Симптомы и оперативное лечение абсцедирующего фурункула

Удаление фурункула

Фурункул — это гнойное или гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающих тканей. Он может возникнуть на любом участке тела, где есть волосы. Провоцируется воспаление так называемой условно-патогенной флорой, чаще всего золотистым стафилококком. Однако для развития серьезного воспаления необходима «благоприятная» почва или сочетание нескольких факторов. Удаление фурункула осуществляется с учетом причин развития заболевания, поэтому важно разобраться в истоках недуга.

Причины появления фурункула

Воспаление, развивающееся в результате активного размножения бактериальной флоры, может развиться по нескольким причинам:

  • общее или местное снижение иммунных сил;
  • наличие входных ворот для инфекции — травмы, повреждения кожи;
  • переохлаждение;
  • стресс; и системные заболевания;
  • нарушения правил гигиены и пр.

Во многих случаях наблюдается сочетание неблагоприятных факторов. Кроме того, важно помнить о том, что травмы могут неочевидными, к примеру, появляться в результате зуда при расчесывании участков кожи.

Симптомы и особенности диагностики

На начальных стадиях возникает небольшое уплотнение розового или красноватого цвета. При прикосновении наблюдается болезненность. Воспалительный процесс нарастает достаточно быстро, уже через несколько часов или 1−2 суток инфильтрат увеличивается в размерах, кожа становится ярко-красной, боль усиливается. Во многих случаях образование горячее на ощупь, нередко поднимается и общая температура тела. В центре очага воспаления можно увидеть черную точку — это отмершее основание волоса или так называемый гнойно-некротический стержень.

Перед хирургическим удалением фурункула обычно достаточно визуального осмотра врачом-хирургом. Но иногда могут потребоваться дополнительные методы исследования, например, УЗИ мягких тканей. Это необходимо для дифференциальной диагностики и исключения других заболеваний.

Развитие заболевания и осложнения

В редких случаях фурункул проходит самостоятельно. Благоприятный ход развития состоит в постепенном размягчении тканей, отторжении стержня. Таким образом, образование дренируется самостоятельно, содержимое выводится наружу. Но крайне важно знать, что самопроизвольное вскрытие еще не говорит о полном выздоровлении: гной из фурункула выделяется не всегда в полном объеме, малого отверстия зачастую недостаточно для полноценного выведения содержимого. Пытаться помочь себе и выдавливать гной наружу не стоит ни в коем случае, поскольку есть вероятность его направления вглубь тканей. Это может повлечь распространение инфекции на подкожную клетчатку и развитие флегмоны.

При неполучении своевременной помощи врача воспалительный процесс усиливается, распространяется вглубь тканей. Под кожей скапливается гнойное содержимое, заболевание развивается в абсцедирующий фурункул. Это сопровождается такими симптомами, как увеличение размеров образования, сильная пульсирующая боль, подъем температуры тела, признаки общей интоксикации.
Если в процесс вовлекаются соседние волосяные фолликулы, формируется карбункул: в центре образования возникает некроз участка кожи, общее состояние существенно ухудшается.

Фурункул в области лица может повлечь быстрое распространение инфекции, в том числе на мозговые оболочки. К другим тяжелым осложнениям относят лимфангит и лимфаденит. Течение болезни может быть осложнено тромбофлебитом и сепсисом.

Необходимо как можно скорее обратиться к хирургу, чтобы не допустить развития осложнений. Особенно важно это сделать людям, страдающим хроническими заболеваниями.

Консервативное лечение

Если вы обратитесь к хирургу в первые 1−3 суток после появления симптомов, могут быть использованы консервативные методы. К ним относят медикаментозную антибактериальную терапию, антисептические повязки, применение препаратов для стимуляции работы иммунной системы. Иногда целесообразно выполнение инъекций в месте очага воспаления. Для этого используются анестетики и антибиотики, которые помогают удалить гнойно-некротический стержень воспалительного образования. Безоперационные методы эффективны только при начальной стадии воспаления и не дают стопроцентной гарантии выздоровления. Они особенно актуальны для пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству.

Хирургическое лечение

Удаление фурункула хирургическим путем выполняется при неэффективности консервативных методов лечения, а также формировании абсцесса. Операция проводится в амбулаторных условиях.

Вмешательство проводится в несколько последовательных этапов:

  • обработка поверхности кожи антисептическим раствором;
  • выполнение местной анестезии. Обычно для этого используется шприц с тонкой иглой, чтобы инъекция была максимально комфортной и безболезненной;
  • вскрытие фурункула. Выполнение небольшого разреза позволяет получить доступ к полости гнойного образования;
  • санация. С помощью специальных инструментов выполняется удаление гнойного содержимого, омертвевших участков ткани, затем проводится промывание полости с помощью антисептических растворов;
  • дренирование. В полость образования устанавливается дренаж. Это может быть специальная полоска резины (для малой раны) или марлевая турунда с пропиткой лекарственными препаратами на водорастворимой основе (при большом очаге воспаления). Дренаж необходим для предупреждения быстрого зарастания кожных покровов, важно, чтобы рана продолжала очищаться и был обеспечен отток экссудата;
  • наложение многослойной асептической повязки.

После выполнения вмешательства врач расскажет о том, как часто необходимо являться на перевязки и какие препараты применять в домашних условиях. Обычно назначается курс антибактериальной терапии, могут потребоваться иммуномодулирующие лекарственные средства.

Восстановительный период

Хирургическое лечение фурункула не предполагает госпитализации. Обычно пациенты не испытывают сильных болей, но лучше заранее посоветоваться с хирургом на предмет применения обезболивающих средств. Первая перевязка обычно выполняется на следующие сутки после операции. Во многих случаях достаточно трех визитов к врачу, а после удаления дренажа допускается самостоятельный уход за послеоперационной раной. Полное заживление проходит за 7−14 дней в зависимости от распространенности воспалительного процесса и общего состояния здоровья и защитных сил.

Преимущества обращения в клинику «Семейный доктор»

Удалить фурункул в Москве по доступной цене вы можете в клинике «Семейный доктор». Высококвалифицированные хирурги проводят операции любой сложности. Наши пациенты могут рассчитывать на высокое качество услуг, а также получают возможность комплексного подхода. Современное оснащение позволяет нам предлагать современные методы физиотерапевтического лечения для ускорения послеоперационного восстановления.

Читайте также:
Чирей на половом члене

Для записи на удобное для Вас время, позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66 , заполните форму онлайн-записи или обратитесь в регистратуру клиники.

Симптомы и оперативное лечение абсцедирующего фурункула

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Чирей или точка кипения

Пациент не связан с известными аллергенами и раздражителями кожи, неблагоприятными физическими, химическими и биологическими факторами среды.

Патологический процесс на коже ассиметричный, распространенный, представлен группой высыпаний, которые локализованы на лице, шее, левой кисти, левой ягодице и правом бедре. Наблюдается эволюционный полиморфизм клинической картины – одновременно несколько стадий развития элементов в разных очагах. На наружной поверхности средней трети правого бедра больших размеров инфильтрат, окруженный зоной разлитого воспаления, кожа над которым отличается розово-красным цветом с синюшным оттенком; в центре очага пустулезный элемент. На задней поверхности шеи на фоне ярко-красной инфильтрации плотный болезненный узел круглой формы с центральным некротическим стержнем, который сверху прикрыт пустулой. В области верхне-наружного квадранта левой ягодицы узел, в центре которого после отхождения гнойного стержня видна полость – сформировавшаяся кратерообразная язва, в которой появились грануляции, то есть начинается процесс рубцевания. На левой щеке вдавленный розовый рубец неправильной формы. На спинке носа слева вдавленный синюшный рубец неправильной формы. На тыльной поверхности левой кисти между первым и вторым пальцами вторичная синюшная поствоспалительная пигментация.

Беспокоят высыпания на коже лица, шеи, левой кисти, левой ягодицы и правого бедра, сопровождающиеся в некоторых очагах пульсирующей болью в покое и сильной болезненностью при пальпации.

Пациент нормостенического телосложения, соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Зев чист. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Ногти и волосы без особенностей. Физотправления в норме.

ОАК, ОАМ, б/х крови, кровь на сифилис, глюкоза крови, гликированный гемоглобин, бактериологическое исследование гноя из очагов + посев из мест носительства с определением чувствительности к антибиотикам, посев мазка из слизистой носа членов семьи.

На зреющие фурункулы ихтиоловые лепешки. На образовавшуюся язву периодически до отторжение гнойно-некротического стержня марля, пропитанная гипертоническим раствором хлорида натрия. Бактробан мазь 2 раза в сут на язву после отторжения гнойно-некротических масс до заживления, в ноздри и на подмышечные впадины, промежность, кожные складки до 10-15 сут. Душ дважды в день с антибактериальным мылом или гелем (повидон-йод, бензоилпероксид) до 3 недель.

ФУРУНКУЛ (furunculus, Furuncle, Boil, простонар. чирей) – острое гнойно-некротическое ограниченное воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки; развивается как осложнение стафилококкового остиофолликулита или фоликулита и представляет собой глубокий, красный, горячий на ощупь и болезненный узел (абсцесс); относится к глубокой форме стафилодермии. Фурункул – это одиночный элемент. Рецидивирующие фурункулы – периодическое повторение одиночных фурункулов. Фурункулез ( Furunculoses, Furunculosis, Recurrent boils) – наличие множественных фурункулов в разных стадиях развития даже при единичном эпизоде заболевания. Рецидивирующий фурункулез – 3 или более эпизода заболевания в год. Название «фурункул» происходит от латинского слова furiare – приводить в ярость, от лат. furunculus – очажок, мелкий вор, воришка, что эквивалентно für вор (ср украдкой) + -unculus миниатюрный суффикс. Вoil – фурункул, нарыв, кипение, точка кипения. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Возраст: дети, подростки, молодые люди. Пол: мужчины болеют чаще. Факторы риска: семейный анамнез; множественные фурункулы в прошлом; пренебрежение личной гигиеной; загрязнение; мацерация; микротравма; перегревание организма с последующим его переохлаждением; окклюзия; гипергидроз; голодание; гиповитаминоз; расчесы при зудящих дерматозах; выдавливание фолликулита; обсеменение стафилококками слизистой носа, заушных и паховых складок, подмышечных впадин, складок под молочными железами у женщин, области половых органов, ануса, промежности и кишечника; наличие стафилокококковой инфекции в семье; прямой физический контакт с заболевщим, особенно в семье, медперсоналом; предшествующая госпитализация; сахарный диабет; ожирение; резкое истощение на фоне общих заболеваний; анемия; лейкемия; снижение бактерицидной активности нейтрофилов; нарушение хемотаксиса; синдром гиперпродукции IgE; хроническое гранулематозное заболевание; синдром Вискотта-Олдрича; синдром Чедиака-Хигаши; терапевтическая иммуносупрессия, предшествующая длительная антибиотикотерапия. В большинстве случаев не удается найти предрасполагающих факторов. ЭТИОЛОГИЯ: возбудитель, как правило, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus); остальные микроорганизмы (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faecalis; виды анаэробных бактерий Peptostreptococcus, Рeptococcus, Lactobacillus; в вульвовагинальной и перианальной областях – кишечные бактерии Enterobacteriaceae, Enterococci; в себорейных областях – коринебактерии, эпидермальный стафилококк и St.pyogenes) намного реже. Жалобы: пульсирующая боль в покое и чрезвычайно сильная болезненность при пальпации. Общее состояние: увеличение лимфоузлов, лихорадка, недомогание редки. КЛИНИКА Элементы сыпи: плотный болезненный узел с центральным некротическим стержнем, который сверху обычно прикрыт пустулой. Количество: одиночное или группа образований. Размер: 1-2 см в диаметре; размеры инфильтрата зависят от реактивности тканей и могут достигать больших размеров в местах с хорошо развитой подкожной клетчаткой (ягодицы, бедра, плечи, спина); особенно большие инфильтраты с глубоким и обширным некрозом при диабете. Форма: круглая. Границы: бывает окружен зоной разлитого воспаления мягких тканей. Локализация: поражается любой участок тела, где растут волосы; типично в местах повышенного трения и потоотделения (области в месте ношения ремня, передняя поверхность бедер, ягодицы, паховая и подмышечные области, талия); часто на подбородке, верхней губе или шее. Фурункул в наружном слуховом проходе сопровождается резкой болью, усиливающейся в ночное время и при надавливании на козелок ушной раковины; боль иррадиирует в сосцевидный отросток, череп, глазницу, носовую часть глотки; отек стенок наружного слухового прохода может привести к полному закрытию его, что сопровождается ухудшением слуха. Иногда отмечается диффузная головная боль. Фурункулы в области лица (верхняя губа, носогубная складка) опасны развитием сепсиса или тромбоза поверхностных и глубоких вен мозга. Цвет: ярко-красный. Пальпация: уплотненные, очень болезненные образования. Регрессия: вскрывшийся очаг заживает с образованием вдавленного фиолетового рубца. Субъективно: значительная болезненность при локализации в местах, где почти отсутствуют мягкие ткани (передняя поверхность голеней, тыльная поверхность пальцев, суставы, волосистая часть головы). ОБСЛЕДОВАНИЕ: микроскопия мазка, окрашенного по Граму (грамположительные кокки свободные или в цитоплазме нейтрофилов); посев гноя или тканевой жидкости из флуктуирующих элементов + из мест носительства для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам; клинический анализ крови для исключения системных инфекций; глюкоза, гликированный гемоглобин, анализ мочи; посев крови (до начала лечения) при лихорадке и других признаках сепсиса; посев мазка из слизистой носа членов семьи; иммунологическое обследование (гуморальный иммунитет, клеточный иммунитет, фагоцитоз); гистологическое исследование (крайне редко). ТЕЧЕНИЕ: После того как под некротическим стержнем сформируется абсцесс, появляется флюктуация. После разрыва пустулы и отхождения некротического стержня остается узел с полостью внутри, формируется кратерообразная язва. По мере отделения некротического стержня уменьшается болезненность, стихают явления острого воспаления, рассасывается инфильтрация, язва выполняется грануляциями и зарубцовывается. От начала заболевания до заживления язвы проходит в среднем около 2 недель. Иногда осложняется бактериемией, тромбофлебитом пещеристого синуса, менингитом и обсеменением клапанов сердца, суставов, позвоночника, длинных трубчатых костей, внутренних органов. ОСЛОЖНЕНИЯ: местные – рубцевание, изъязвление; системные, связанные с бактериемией – бактериальный эндокардит, пневмония, некротический фасциит и миозит, остеомиелит, септический артрит, менингит, абсцесс мозга. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: псевдофурункулез, глубокий фолликулит, карбункул, нагноившаяся киста, пилонидальная киста, разрыв эпидермальной или волосяной кисты, гнойный гидраденит (промежность, подмышечные впадины), хронический язвенный герпес, кистозное акне, ранние очаги гангренозной пиодермии, сибирская язва, колликвативный туберкулез, первичный сифилис, сифилитическая гумма, лейшманиоз, споротрихоз, реакции на инородное тело, абсцесс бартолиниевой железы, шанкриформная пиодермия, пиогенная гранулема, миаз, папуло-пустулезные и конглобатные угри, инверсные акне, чесотка, гранулематозный хейлит Мишера, Follicular Pyoderma, Gram-negative Folliculitis, Ecthyma Contagiosum, Tinea Capitis Profunda, Tinea Barbae Profunda, Phaeohyphomycosis, СПИД-ассоциированный комплекс. ЛЕЧЕНИЕ: наносят мазевые препараты (мазь Вишневского), ихтиоловые лепешки. Марлевую повязку с йодоформом накладывают на крупные абсцессы (ежедневно снимают и очищают рану). После отторжения гнойно-некротических масс на язву накладывают повязки с мазями, содержащими антибиотики (бактробан и др.), мазь ируксол. Если отторжение гнойно-некротического стержня затруднено, можно использовать протеолитические ферменты (0,5-1% трипсина, химотрипсина или химопсина) в новокаине или изотоническом растворе хлорида натрия. Хирургическое вскрытие и дренаж показано при абсцедируюших фурункулах (выпятившихся флуктуирующих очагах). Требуется местная анестезия. Лечение фурункула необходимо проводить до полного рассасывания инфильтрата, так как недолеченный фурункул является причиной осложнений. Не рекомендуется назначать массаж кожи на месте бывших фурункулов. Недопустимы согревающие компрессы, припарки и другие влажные процедуры, так как они вызывают мацерацию кожи вокруг фурункулов, что облегчает распространение инфекции, способствует появлению новых фурункулов. Антибиотикотерапия. Триметоприм-сульфаметоксазол. Доксициклин. Диклоксациллин: взрослым 0,25-0,5 г 4 раза в сут внутрь, 10 сут. Цефалексин: взрослым 0,25-0,5 г 4 раза в сут внутрь, 10 сут; детям 40-50 мг/кг/сут в три приема внутрь, 10 сут. Амоксициллин/клавуланат: взрослым 875 мг 2 раза в сут, 10 сут; детям старше 3 мес и весом менее 40 кг 45 мг/кг/сут в 2-3 приема в сут, 10 сут. Эритромицина этилсукцинат: взрослым 1-2 г/сут 4 раза в сут внутрь, 10 сут; детям 40 мг/кг/сут 4 раза в сут внутрь, 10 сут. Кларитромицин: 0,25-0,5 г 2 раза в сут внутрь, 10 сут. Азитромицин: 0,25 г 1 раз в сут внутрь, 5-7 сут. Клиндамицин: взрослым 0,15-0,3 г 4 раза в сут внутрь, 10 сут; детям 15 мг/кг/сут в 4 приема в сут внутрь, 10 сут. Миноциклин: 0,1 г 2 раза в сут внутрь, 10 сут. Ципрофлоксацин: 0,5 г 2 раза в сут внутрь, 7 сут. Для стационарного лечения в тяжелых случаях в течение 7-14 дней: Ванкомицин 1,0 г 2 раза в сут в/в, Линезолид 0,6 г 2 раза в сут в/в, Даптомицин (кубицин) 4 мг/кг/сут, Телаванцин 10 мг/кг/сут, Клиндамицин 0,6 г 3 раза в сут, Цефазолин 0,5 г 3 раза в сут. Устранение носительства Staphylococcus aureus – курс рифампицина 0,6 г в сут 10 сут Физиотерапия: УВЧ, лазеротерапия, дорсонвализация, УЗТ, электрофорез, лазерное облучение крови, магнитотерпия, магнитолазеротерапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс. Фаготерапия. Рецидивирующий фурункулез: ежедневно смена и стирка полотенец и белья, чистка ногтей и душ с антисептическим мылом или гелем (повидон-йод, бензоилпероксид) в течение 1-3 нед; мупироцин (бактробан) 2% мазь – в ноздри и на участки тела, обсемененные стафилококками 2 раза в сут, 5 сут (до 2 нед); антибиотики до тех пор, пока все фурункулы полностью не заживут, затем поддерживающее лечение (прием 1 раз в сут) в течение многих мес.

Читайте также:
Причины, симптомы и лечение фурункула у ребенка: советы специалистов

Симптомы и оперативное лечение абсцедирующего фурункула

Фурункул представляет собой гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающих тканей (включая сальную и потовую железы). Но у некоторых пациентов воспаление приобретает более тяжелый характер, с признаками абсцедирования. Почему так происходит, на какие симптомы стоит обратить внимание и чем лечить осложненный фурункул – с указанными вопросами лучше обращаться к врачу.

Причины и механизмы

Симптомы и оперативное лечение абсцедирующего фурункула

Возбудителем фурункула становится пиогенная бактериальная флора: чаще всего стафилококки, но в содержимом чирея также выявляют кишечную и синегнойную палочки, протея, микробные ассоциации. Кожные покровы инфицируются при ранениях, из-за несоблюдения правил личной гигиены, но абсцедирующий фурункул развивается далеко не всегда. Осложненное течение гнойный нарыв приобретает в условиях сниженной местной и общей резистентности. Речь идет о следующих состояниях:

  • Иммунодефициты.
  • Эндокринопатии (сахарный диабет).
  • Инфекционная патология.
  • Хронические заболевания.

Присутствие высокопатогенных микробов, резистентных к проводимой терапии – еще одно основание для развития абсцедирующей формы фурункула. Позднее обращение к врачу, попытки самостоятельного лечения (например, выдавливание) также усугубляют течение патологического процесса, повышая риск осложнений.

Фурункул развивается из-за болезнетворных бактерий, но абсцедирующим он становится на фоне снижения защитных сил организма, при позднем или неадекватном лечении.

Морфология

Абсцедирующий фурункул – это такое состояние, при котором воспаление распространяется на мягкие ткани, выходя за пределы волосяного фолликула и железистых структур. В центре нарыва формируется полость, содержащая гной. Патологический экссудат состоит из погибших бактерий, лейкоцитов и некротических масс.

Полость абсцесса выстлана пиогенной капсулой и грануляциями, отграничивающими воспалительный очаг от окружающих тканей. А при длительном течении болезни в стенках откладываются нити фибрина, которые делают их более плотными. Вокруг полости формируется воспалительная инфильтрация.

Симптомы

Симптомы и оперативное лечение абсцедирующего фурункула

Проявляется гнойный фурункул типичными признаками воспаления, которые присутствуют при многих процессах бактериального происхождения:

  • Припухлость.
  • Покраснение.
  • Болезненность.
  • Повышение местной температуры.

Это локальные симптомы, определяемые при осмотре кожных покровов. Но если фурункул абсцедирующий, то их выраженность будет гораздо выше. В пораженном участке беспокоят дергающие боли, усиливающиеся при движениях. Нарушается и общее состояние: повышается температура, возникают недомогание и слабость.

Читайте также:
Как лечить фурункул на половой губе, лобковой части тела, в паху у женщин и мужчин?

Ткани вокруг гнойного стержня отечны, а в центре формируется расплавление, которое определяется по симптому флюктуации (дрожание после толчкообразного поколачивания). Это говорит о переходе фурункула в собственно абсцесс. Последний может прорывать наружу или во внутренние полости организма.

Особенно опасны нарывы в области лица, так как гной способен проникать в полость черепа, вызывая менингоэнцефалиты и абсцессы мозга. А инвазия бактерий в кровяное русло сопровождается тромбофлебитами и сепсисом. Поэтому осложненный фурункул требует своевременного выявления и полноценного лечения.

Симптоматика при абсцедирующем фурункуле становится более выраженной, чем при неосложненном течении гнойника.

Лечение

Вся лечебная программа при гнойных процессах в коже имеет два направления: хирургическое и консервативное. В рассматриваемом случае основным будет хирургическое вмешательство. Оперативное лечение абсцедирующего фурункула предусматривает следующие манипуляции:

  • Обработку антисептиками.
  • Местную анестезию.
  • Рассечение кожи.
  • Вскрытие нарыва.
  • Эвакуацию гноя.
  • Дренирование полости.

Параллельно проводится общая и местная консервативная коррекция медикаментами: противовоспалительными, антибиотиками, дезинтоксикационными. В послеоперационном периоде делаются регулярные перевязки с мазями (Левомеколь), кожа обрабатывается антисептическими растворами. Для повышения защитных сил организма рекомендуют курсовой прием иммуностимуляторов и витаминов.

Фурункул, который абсцедировал – это нарыв с осложненным течением. Воспалительная реакция распространяется на мягкие ткани, а в центре формируется гнойная полость. И без врачебного вмешательства в подобной ситуации не обойтись, важно вовремя обратиться за медицинской помощью и начать полноценное лечение.

Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций

Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул. Чаще всего возбудителем является Staphylococcus aureus.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus.

Фурункулез – это хроническое заболевание, при котором на различных участках кожи возникают множественные фурункулы.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
L 02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
АО акционерное общество

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
Читайте также:
Причины и лечение фурункула на груди

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
Жалобы на болезненную припухлость и покраснение кожи, чувство жара, распирания в очаге поражения.
Наиболее частая локализация – места, подвергающиеся загрязнению (лицо) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, задняя поверхность бедер)

  • повышение общей температуры тела;
  • тошнота и рвота;
  • потеря аппетита;
  • сильная головная боль;
  • бессонница;
  • локальная боль и температура.

Инкубационный период от 3 до 5 дней.

Абсцесс:
─ в начальной стадии определяется разлитой болезненный инфильтрат горячей на ощупь гиперемированной кожи и подкожной клетчатки;
─ через 3 – 4 дня в центре его появляется флюктуация, кожа в центре инфильтрата становится более тонкая и темная, а границы его – более четкие;
─ на 4 – 7 сутки происходит вскрытие абсцесса, как правило, в центре участка флюктуации и отторжение жидкого гноя. При этом болезненность уменьшается, гиперемия приобретает синюшные или буроватые оттенки, а инфильтрат – четкие границы (формируется пиогенная мембрана);
─ после заживления остается втянутый рубец.

Фурункул:
─ стадия серозного инфильтрата – на 1 – 2 сутки заболевания формируется болезненный конусовидный инфильтрат на фоне интенсивной гиперемии 1 – 2 см в диаметре с нечеткими границами;
─ гнойно-некротическая стадия – на 3 – 4 сутки на вершине инфильтрата появляется пустула с некротической вершиной («некротический стержень») в центре;
─ стадия отторжения некротического стержня – на 4-6 сутки происходит гнойное расплавление инфильтрата и некротизированные ткани в виде стержня отторгаются, оставляя после себя кратерообразную рану. Боли, отек и гиперемия уменьшаются. Кожа вокруг раны приобретает синюшные или буроватые оттенки.
─ после заживления на месте фурункула остается втянутый рубец.

Карбункул – в целом стадийность кожного процесса аналогична таковой при фурункуле, однако при карбункуле инфильтрат крупнее за счет формирования нескольких сгруппированных гнойно-некротических стержней. После их отторжения остается обширная медленно заживающая язва неправильной формы с неровным дном. Рубец на месте язвы крупный грубый втянутый, имеет «мозаичный» вид.
· Волосы и ногти не поражены.
· Общие симптомы – лихорадка, лимфаденопатия.
· Осложнения: лимфаденит, тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис

Физикальное обследование:
Фурункул: болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем.
Карбункул: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок,напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий (“сито”), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
Абсцесс: на коже заметно образование, заполненное жидким содержимым. Отмечается флуктуация. Кожа гиперемирована, выражен отек и болезненность. Могут отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови (глюкоза);
  • посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам.
  • анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
  • определение маркеров вируса гепатита В методом ИФА;
  • определение маркеров вируса гепатита C методом ИФА;
  • кровь на стерильность (при подозрении на сепсис).
  • микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
  • определение группы крови;
  • определение резус фактора крови;

Инструментальные исследования:

  • УЗИ (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса);
  • рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса);
  • микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
  • ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).
  • консультация эндокринолога при наличии сахарного диабета;
  • консультация других специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амоксициллин (Amoxicillin)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Декстроза (Dextrose)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Оксациллин (Oxacillin)
Повидон – йод (Povidone – iodine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефалексин (Cefalexin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Эритромицин (Erythromycin)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

  • очищение гнойной раны;
  • заживление без образования грубого рубца;
  • предупреждение развития осложнений.
  • амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А);
  • цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В);
  • цефуроксим –750мг; 500 мг, 2 раза/сут внутрь во время еды (В);
  • эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут (В);
  • оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м;
  • цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; (А)
    • цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.
    • трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл;
    • морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; (В)
    • тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
    • Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
    • декстроза, раствордля инъекций, флакон, 5 % -400 мл; (А)
    • натрия хлорид 10% раствор (для наружного применения).
    • повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
    • водородапероксид раствор для наружного применения 3% -25, 40 мл

    Дальнейшее ведение: перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей, 10% раствора натрия хлора.

    • очищение раны от гнойного отделяемого;
    • появление грануляционной ткани;
    • восстановление целостности кожных покровов;
    • отсутствие осложнений.

    Лечение (стационар)

    ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

    Цели лечения:
    • очищение гнойной раны;
    • заживление без образования грубого рубца;
    • предупреждение развития осложнений.

    Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

    • Режим II, необходима иммобилизация области воспаления.
    • Стол №15(общий)
    • амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А);
    • цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В);
    • цефуроксим –750мг; 500 мг, 2 раза/сут внутрь во время еды (В);
    • эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут (В);
    • оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м;
    • цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; (А)
    • цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.
    • трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл;
    • морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; (В)
    • тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
    • Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
    • декстроза, раствордля инъекций, флакон, 5 % -400 мл; (А)
    • натрия хлорид 10% раствор (для наружного применения).
    • повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
    • водородапероксид раствор для наружного применения 3% -25, 40 мл

    Фурункул
    Операция: вскрытие гнойного очага.
    Показание для операции: плохое/неполное отторжение гнойно-некротического стержня.
    При фурункуле операция выполняется редко. Однако при плохом отторжении гнойно-некротического стержня кожа рассекается острым скальпелем. Рассекать фурункул нельзя, так как гнойная инфекция может распространиться на окружающие ткани.
    Категорически запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления.

    Карбункул
    Операция: вскрытие гнойного очага.
    Показание для операции: нарастание интоксикации.
    Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком.

    Абсцесс
    Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: абсцесс.
    Для вскрытия абсцесса выбирают самый короткий путь с учетом анатомических образований. Можно вначале пунктировать абсцесс, а затем по игле рассечь ткани. Удалив гной, разрез расширяют и иссекают некротические ткани. Полость обрабатывают растворами антисептиков и дренируют марлевыми тампонами с антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотиками, а также резиновыми дренажами. При плохом дренировании из основного разреза делают контрапертуру. Первые 2-3 дня рану перевязывают ежедневно и, когда она очистится от гноя и некротических тканей, переходят на редкие мазевые повязки. В некоторых случаях можно иссечь абсцесс в пределах здоровых тканей и наложить первичные швы с активной аспирацией из раны, что ускоряет ее заживление и позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

    Дальнейшее ведение:
    Больной находится на стационарном лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. В последующем больной после выписки из стационара продолжает амбулаторное лечение. Необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей, 10% раствора натрия хлора.

    • очищение раны от гнойного отделяемого;
    • появление грануляционной ткани;
    • восстановление целостности кожных покровов;
    • отсутствие осложнений.

    Госпитализация

    ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Показания для экстренной госпитализации:
    • распространенность гнойного процесса на 2 и более анатомические области;
    • локализация фурункула или карбункула на лице выше носогубного треугольника;
    • тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным интоксикационным синдромом;
    • развитие осложнений, в частности сепсиса;
    • развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета.

    Показания для плановой госпитализации: не проводится

    Информация

    Источники и литература

    1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
      1. 1) Петров С.В. Общая хирургия – 3-ие издание, переработанное и дополненное. – 2010. – 768 с. 2) Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М., Медицина. –416с. 3) Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача. – СПб.: Нева, М.: Олма-Пресс Звездный мир. – 2002. – 448 с. 4) Хирургия поликлинического врача – Низамов Ф.Х. – Тюмень. – 2002. – 140 с. 5) Anti-Infective Review Panel. (2013). Anti-infective guidelines for community-acquired infections. Toronto: MUMS Guideline Clearinghouse. 6) Liu, C., Bayer, A., Cosgrove, S. E., Daum, R. S., Fridkin, S. K., Gorwitz, R. J., … Chambers, H. F. (2011). Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus: Infections in adults and children. Clinical Infectious Diseases, 52(3), e18–e55. http://doi.org/10.1093/cid/ciq146 7) Dunphy, L. M., Winland-Brown, J. E., Porter, B. O., & Thomas, D. J. (2015). Primary care: The art and science of advanced practice nursing. (4th ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

      Информация

      ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

      Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

      1. Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
      2. Мурадов Мисмил Исламович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
      3. Мухамедкерим Канат Базарбекович – старший сотрудник отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
      4. Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».

      Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

      Рецензенты:

      1. Ибадильдин Амангельды Сейтказинович доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней НАО «Национальный медицинский университет».

      Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

      Фурункул, карбункул и абсцесс кожи — лечение

      Среди множества дерматологических и хирургических проблем особого внимания заслуживают фурункул и карбункул кожи. Ввиду кажущейся незначительности этих заболеваний на начальном этапе своего развития многие пациенты игнорируют первые симптомы, что во многих случаях приводит к достаточно серьезным последствиям, касающихся уже не только кожных покровов, но и всего организма. В статье мы подробно разберем, что такое фурункул и карбункул, в чем их отличия, почему и как их необходимо лечить, а также к чему приводит недооценивание всей серьезности этих заболеваний и затягивание с визитом к врачу.

      Что такое фурункул

      Фурункул – это гнойное воспаление волосяного мешочка.

      Фурункул, карбункул и абсцесс кожи - лечение

      Непосредственная причина развития патологического процесса – стафилококк – условно-патогенный микроорганизм, который в норме присутствует на поверхности кожи, но при определенных условиях проникает в ее слои, вызывая воспаление.

      Факторами, способствующими развитию фурункула, являются:

      • микротравмы кожи;
      • нарушения правил личной гигиены;
      • недостаток витаминов в организме;
      • сахарный диабет;
      • нарушения со стороны эндокринной системы;
      • заболевания желудочно-кишечного тракта;
      • хронические дерматологические заболевания;
      • снижение защитных сил организма.

      Фурункул в паху и на половых губах может возникать не только из-за нарушения гигиены и прочих вышеупомянутых факторов, но и вследствие ношения нижнего белья из синтетических тканей или неправильно подобранного размера (в результате постоянного натирания кожи).

      Фурункул в подмышечной впадине чаще возникает у представительниц прекрасного пола после частых эпиляций и депиляций в этой области. Развитию воспаления способствует использование антиперспирантов. Воспаление под мышкой у мужчин чаще всего обусловлено повышенным потоотделением и пренебрежением личной гигиеной.

      Процесс развития воспаления выглядит следующим образом: сначала на коже появляется конусовидный узелок, вокруг которого наблюдается покраснение и небольшой отек, через 1-2 дня на верхушке узелка образуется стержень – гнойное беловато-серое образование.

      В этот момент категорически запрещается самостоятельное вскрытие или удаление фурункула – выделяющийся гной способствует распространению возбудителя на соседние ткани, кроме того, инфекция через открытый очаг проникает вглубь, что может привести к более тяжелым последствиям, вплоть до заражения крови.

      Заключительным этапом развития является прорыв фурункула и истечение гноя на поверхность кожи. На месте прорыва образуется язва, которая со временем заживает.

      Типичными местами развития фурункула являются: кожа шеи, лица, паховой области. Появление нескольких фурункулов в разных местах называется фурункулез.

      Лечение фурункула

      На начальных этапах осуществляется преимущественно в домашних условиях, но в любом случае терапию назначает врач. В первую очередь, необходимо выявить и устранить основные причины фурункула, так как воспаление как самостоятельное заболевание возникает нечасто, соответственно необходим комплексный подход к решению проблемы. В противном случае, высока вероятность рецидивирования процесса в осложненных вариантах его течения.

      Лечение фурункула

      В стадии инфильтрации, когда фурункул представляет собой только набухший узелок, достаточно обработки кожи антисептическими растворами и наложения компрессов со специальными мазями.

      Если же имеется гнойное содержимое, стоит обратиться к специалисту. В этом случае проводится хирургическое вскрытие, затем удаление гнойного стержня или дренирование ранки турундой со специальным раствором и наложение повязки. Хорошим эффектом обладает физиолечение, ультрафиолетовое облучение.

      В случае развития фурункулеза целесообразны антибиотико- и витаминотерапия, а также лечение сопутствующих заболеваний.

      Фурункул на лице, особенно в области носогубного треугольника или на носу, необходимо лечить в стационаре, так как инфекция ввиду анатомических особенностей может перейти на оболочки мозга.

      Конкретную схему лечения фурункула врач подбирает индивидуально для каждого пациента с учетом стадии развития воспаления, его локализации, а также особенностей организма.

      Что такое карбункул

      Карбункул – это воспаление нескольких волосяных луковиц, сальных желез и окружающей их подкожно-жировой клетчатки.

      Фурункул, карбункул и абсцесс кожи - лечение

      Типичными местами развития патологического процесса являются: задняя поверхность шеи, лопатки, поясница, верхняя область ягодиц и передняя поверхность бедер.

      Непосредственная причина и предрасполагающие факторы возникновения карбункула такие же, как и у фурункула. Способствовать развитию заболевания могут также повышенная потливость, ожирение, работа в пыльных и жарких условиях.

      Зачастую карбункул является прямым следствием плохо излеченного фурункула.

      Патологический процесс развивается следующим образом: вначале наблюдается выраженный болезненный отек с покраснением, достигающий в диаметре 5-10 см. Затем через 1-2 дня происходит отслоение эпидермиса, и видны несколько гнойных очагов в виде пчелиных сот. Воспаление сопровождается подъемом температуры до 39 °С, ознобом, головной болью, слабостью.

      Лечение карбункула

      В этом случае требуется оперативное вмешательство – вскрытие крестообразным разрезом с последующим удалением гнойного содержимого, тщательным промыванием и обработкой раны. Все это проводится в условиях стационара.

      Общая терапия карбункула включает в себя антибиотикотерапию, болеутоляющие, препараты для устранения интоксикации организма, витамины и иммуномодуляторы. Рекомендуется также соблюдение назначенной специалистом диеты и обильное для более быстрого восстановления.

      При отсутствии должного лечения карбункула высок риск развития более грозного осложнения – абсцесса кожи.

      Абсцесс кожи

      Это гнойная полость, ограниченная от здоровых тканей пиогенной (гнойной) оболочкой, процесс развития которой сопровождается выраженной интоксикацией организма (высокой температурой, ознобом, резкой слабостью).

      Абсцесс кожи

      Кроме выше упомянутого стафилококка, возбудителями могут выступать также стрептококк, кишечная и синегнойная палочка.

      Симптомы абсцесса кожи зависят от причин развития процесса, его локализации и площади поражения. Сначала появляется отек и покраснение участка кожи с местным повышением температуры. Затем происходит разрастание размеров пораженной области, в центре которой начинает скапливаться гной, а по мере увеличения его количества появляется характерные для абсцесса желтизна, болезненность и чувство распирания. После этого размеры патологического очага изменяются незначительно, однако общее состояние продолжает быстро ухудшаться. Кроме того, в зависимости от расположения гнойная полость влияет и на функциональность организма. Например, при поражении бедра очень болезненна становится обычная ходьба, а в запущенных случаях – даже просто попытки движения ногой.

      При отсутствии квалифицированной медицинской помощи абсцесс может вскрыться самостоятельно, при этом общее состояние заметно улучшается. Однако в данном случае благополучный исход самостоятельного заживания является редкостью – зачастую наблюдаются серьезные последствия.

      Осложнения абсцесса:

      • распространение инфекции на соседние участки кожи;
      • при прорыве в прилегающие ткани (а не наружу) возможно развитие разлитых гнойных воспалений – флегмоны или панникулита;
      • лимфадениты, тромбофлебиты;
      • сепсис.

      Адекватное и эффективное лечение возможно только в условиях стационара. На начальных стадиях возможны консервативные методы, при наличии гноя – хирургическое вмешательство аналогично принципам лечения карбункула.

      Фурункул, карбункул и абсцесс кожи - лечение

      Профилактика фурункула, карбункула, абсцесса кожи

      Чтобы снизить риск развития перечисленных гнойных воспалений. достаточно соблюдения ряда несложных рекомендаций:

      Абсцесс мягких тканей

      Абсцесс мягких тканей — это расположенная в мышцах или подкожной жировой клетчатке, отграниченная от окружающих тканей и заполненная гнойным содержимым полость. Характеризуется наличием отека, гиперемии, болезненности кожи и симптома флюктуации в зоне поражения. Сопровождается общесоматическими изменениями: головной болью, гипертермией, недомоганием, расстройством сна. Обследование включает осмотр, УЗИ, рентгенографию, диагностическую пункцию абсцесса и бактериологическое исследование его содержимого. После формирования абсцесса производится его вскрытие с последующим послеоперационным дренированием и промыванием растворами антисептиков.

      МКБ-10

      Абсцесс мягких тканейКТ живота и таза. Ограниченное гиподенсное скопление жидкости в толще левой подвздошно-поясничной мышцы (псоас-абсцесс).КТ предплечья. Ограниченное скопление гноя (красная стрелка) вокруг инородного тела (синяя стрелка).

      Общие сведения

      Абсцесс мягких тканей отличается от других гнойно-воспалительных заболеваний наличием инфильтративной капсулы (пиогенной мембраны). Капсула ограничивает абсцесс от близлежащих анатомических структур и препятствует распространению гнойного процесса. Однако накопление значительного количества гнойного экссудата, увеличение абсцесса и истончение его капсулы могут привести к прорыву с выходом гнойного содержимого в окружающую клетчатку или межмышечные пространства и развитием разлитого гнойного воспаления — флегмоны.

      Абсцесс мягких тканей

      Причины

      Абсцесс мягких тканей обусловлен попаданием в ткани гноеродных микроорганизмов. Примерно в четверти случаев патология вызвана стафилококковой инфекцией. Возбудителями также могут являться стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клостридии и пр. патогенные микроорганизмы. Зачастую отмечается полимикробная этиология. При костном туберкулезе может наблюдаться «холодный» абсцесс, вызванный микобактериями. Основные причины заболевания:

      • Травматические повреждения. Проникновение гноеродных микроорганизмов чаще происходит при нарушении целостности кожного покрова в результате ранений, травм, микротравм, ожогов, отморожений, открытых переломов.
      • Отдаленные очаги инфекции. Абсцесс мягких тканей может возникать при распространении микроорганизмов лимфогенным и гематогенным путем из имеющихся в организме гнойных очагов, например, фурункула, карбункула, пиодермии и пр.
      • Врачебные манипуляции. Инфицирование может произойти ятрогенным путем при проведении инъекции инфицированной иглой.
      • Разъедающие жидкости. В редких случаях наблюдается асептический абсцесс, возникающий в результате попадания в ткани вызывающих их некроз жидкостей (керосин, бензин и др.).

      Факторы риска

      По наблюдениям специалистов в сфере гнойной хирургии, благоприятствующим фоном является:

      • наличие в организме очага хронической инфекции (синусит, хронический тонзиллит, фарингит);
      • длительно протекающее заболевание желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтерит, колит);
      • расстройства периферического кровообращения (при атеросклерозе, варикозе, посттромбофлебитической болезни);
      • обменные нарушения (ожирение, гипотиреоз, авитаминоз).

      Особенно значимую роль в развитии и прогрессировании гнойного процесса играет сахарный диабет с выраженной ангиопатией.

      КТ живота и таза. Ограниченное гиподенсное скопление жидкости в толще левой подвздошно-поясничной мышцы (псоас-абсцесс).

      КТ живота и таза. Ограниченное гиподенсное скопление жидкости в толще левой подвздошно-поясничной мышцы (псоас-абсцесс).

      Симптомы

      Абсцесс мягких тканей характеризуется наличием местных и общесоматических симптомов. К местным признакам относится болезненность, припухлость и покраснение участка кожи, расположенного над абсцессом. Надавливание в пораженной области вызывает усиление боли. При поверхностном расположении местная симптоматика отчетливо выражена. Через несколько дней появляется симптом флюктуации, свидетельствующий о скоплении жидкого содержимого внутри воспалительного очага.

      При глубоко расположенном абсцессе местные симптомы не так заметны, флюктуация отсутствует, на первый план выходят изменения в общем состоянии больного. Общесоматические признаки неспецифичны. Пациенты отмечают повышенную утомляемость, периодическую головную боль, разбитость, нарушение сна, подъем температуры тела, которая может достигать 39-40° С и сопровождаться ознобом.

      Осложнения

      Возможно распространение гнойного процесса с развитием сепсиса, представляющего угрозу для жизни больного. Другими осложнениями абсцесса являются:

      • флегмоны мягких тканей, распространяющиеся по межмышечным и клетчаточным пространствам;
      • гнойное расплавление стенки близлежащего крупного сосуда с возникновением кровотечения;
      • вовлечение в процесс нервного ствола с формированием неврита;
      • распространение процесса на твердые структуры с развитием остеомиелита близлежащей кости.

      Диагностика

      В ходе консультации гнойный хирург обращает внимание на наличие в анамнезе указания на появление воспалительных симптомов после перенесенной травмы, ранения или инъекции. Для выявления фоновых заболеваний по показаниям привлекают терапевта и других специалистов. План обследования включает следующие диагностические процедуры:

      • Объективный осмотр. Поверхностно расположенный абсцесс мягких тканей легко выявляется при осмотре пораженной области. Определяется локальная резкая болезненность, отек, гиперемия и гипертермия, в ряде случаев выявляется флюктуация.
      • Дополнительные исследования. Глубокие абсцессы требуют назначения УЗИ мягких тканей и диагностической пункции. Полученный материал подвергают бактериологическому исследованию для определения чувствительности гноеродной микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на «холодный» абсцесс производят рентгенологическое обследование пораженной области и ПЦР-диагностику туберкулеза.

      КТ предплечья. Ограниченное скопление гноя (красная стрелка) вокруг инородного тела (синяя стрелка).

      Лечение абсцесса мягких тканей

      Основной метод лечения – оперативный. Тактика определяется локализацией, объемом и стадией гнойного процесса, наличием или отсутствием осложнений. При небольших поверхностных абсцессах возможно амбулаторное наблюдение. Госпитализация необходима при рецидивировании, наличии осложнений и тяжелых фоновых заболеваний, выявлении анаэробной инфекции, высоком риске распространения гнойного воспаления при расположении абсцесса на лице, вблизи крупных сосудов и нервов.

      Консервативная терапия

      В начальной стадии рекомендованы консервативные мероприятия: противовоспалительные средства и УВЧ. В последующем медикаментозную терапию применяют в дополнение к хирургическому лечению. Назначают антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бакисследования схему корректируют с учетом чувствительности возбудителя. При генерализации инфекции необходимо проведение массивной антибактериальной терапии, дезинтоксикационных, инфузионных и симптоматических лечебных мероприятий.

      Хирургическое лечение

      Сформировавшийся абсцесс мягких тканей подлежит обязательному оперативному лечению. Вскрытие и дренирование обычно проводится хирургом в амбулаторной операционной. В хирургии в настоящее время применяется открытое и закрытое оперативное лечение абсцесса. Закрытое вмешательство производится через небольшой разрез, включает кюретаж стенок и аспирацию содержимого абсцесса, использование двупросветной трубки для дренирования, активную аспирацию и промывание полости после операции.

      Открытый способ лечения предусматривает опорожнение и промывание абсцесса антисептиком после его широкого рассечения, дренирование при помощи широких полосок, ежедневный послеоперационный туалет полости абсцесса и перевязки. Швы не накладывают. После санации очага и формирования грануляций применяют мазевые повязки. Рана заживает вторичным натяжением.

      Прогноз и профилактика

      При своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный. Позднее обращение за медицинской помощью может стать причиной развития опасных осложнений. Предупреждение образования абсцесса заключается в соблюдении правил асептики и техники выполнения инъекций, применении только одноразовых шприцев и игл, своевременном лечении гнойных процессов различной локализации, повышении неспецифической резистентности организма, адекватной тщательной первичной обработке ран при травматических повреждениях.

      Принципы диагностики и лечения хронического рецидивирующего фурункулеза

      В настоящее время существует тенденция к росту хронических бактериальных и вирусных заболеваний, для которых характерны непрерывно рецидивирующее течение и малая эффективность антибактериальной и симптоматической терапии. Одним из таких заболеваний яв

      В настоящее время существует тенденция к росту хронических бактериальных и вирусных заболеваний, для которых характерны непрерывно рецидивирующее течение и малая эффективность антибактериальной и симптоматической терапии. Одним из таких заболеваний является хронический рецидивирующий фурункулез (ХРФ). Фурункул развивается в результате острого гнойно-некротического воспаления волосяного фолликула и окружающих его тканей. Как правило, фурункул является осложнением остеофолликулита стафилококковой этиологии. Фурункулы могут возникать как одиночно, так и множественно (так называемый фурункулез).

      В случае рецидивирования фурункулеза диагностируется хронический рецидивирующий фурункулез. Как правило, он характеризуется частыми рецидивами, длительными, вялотекущими обострениями, толерантными к проводимой антибактериальной терапии. В зависимости от количества фурункулов, распространенности и выраженности воспалительного процесса ХРФ классифицируется по степени тяжести (Л. Н. Савицкая, 1987).

      Тяжелая степень: диссеминированные, множественные, непрерывно рецидивирующие небольшие очаги со слабой местной воспалительной реакцией, не пальпируемыми или слегка определяющимися регионарными лимфатическими узлами. Тяжелое течение фурункулеза сопровождается симптомами общей интоксикации: слабостью, головной болью, снижением работоспособности, повышением температуры тела, потливостью.

      Средняя степень тяжести — одиночные или множественные фурункулы больших размеров, протекающие с бурной воспалительной реакцией, с рецидивами от 1 до 3 раз в год. Иногда сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, кратковременным повышением температуры тела и незначительными признаками интоксикации.

      Легкая степень тяжести — одиночные фурункулы, сопровождающиеся умеренной воспалительной реакцией, с рецидивами от 1 до 2 раз в год, хорошо пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами, без явлений интоксикации.

      Чаще всего пациенты, страдающие фурункулезом, получают лечение у хирургов, в лучшем случае на амбулаторном этапе им проводится исследование крови на сахар, аутогемотерапия, некоторым назначают и иммуномодулирующие препараты без предварительно проведенного обследования, и в большинстве случаев они не получают положительного результата от проведенной терапии. Цель нашей статьи — поделиться опытом ведения больных с ХРФ.

      Основным этиологическим фактором ХРФ считается золотистый стафилококк, который встречается, по разным данным, в 60–97% случаев. Реже ХРФ вызывается другими микроорганизмами — эпидермальным стафилококком (ранее считавшимся апатогенным), стрептококками групп А и В и другими видами бактерий. Описана вспышка заболеваемости фурункулезом нижних конечностей у 110 пациентов, являвшихся пациентами одного и того же педикюрного салона. Возбудителем данной вспышки являлся Mycobacterium fortuitium, причем этот микроорганизм был выявлен в ванночках для ног, используемых в салоне. В большинстве случаев ХРФ из гнойных очагов высеваются антибиотикорезистентные штаммы золотистого стафилококка. По данным Н. М. Калининой, St. aureus в 89,5% случаев резистентен к пенициллину и ампициллину, в 18,7% — резистентен к эритромицину и в 93% случаев чувствителен к клоксациллину, цефалексину и котримоксазолу. В последние годы отмечается достаточно широкое распространение метициллин-резистентных штаммов этого микроорганизма (до 25% пациентов). По данным зарубежной литературы, наличие на коже или на слизистой оболочке носа патогенного штамма St. aureus считается важным фактором развития заболевания.

      ХРФ имеет сложный и до сих пор недостаточно изученный патогенез. Установлено, что дебют и дальнейшее рецидивирование заболевания обусловлены целым рядом эндо- и экзогенных факторов, среди которых наиболее значимыми считаются нарушение барьерной функции кожных покровов, патология ЖКТ, эндокринной и мочевыделительной систем, наличие очагов хронической инфекции различной локализации. По данным проведенных нами исследований, очаги хронической инфекции различной локализации выявляются у 75–99,7% пациентов, страдающих ХРФ. Наиболее часто встречаются очаги хронической инфекции ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический гайморит, хронический фарингит), дисбактериоз кишечника с увеличением содержания кокковых форм. У больных хроническим фурункулезом патология ЖКТ (хронический гастродуоденит, эрозивный бульбит, хронический холецистит) определяется в 48–91,7% случаев. У 39,7% пациентов диагностируется патология эндокринной системы, представленная нарушениями обмена углеводов, гормонпродуцирующей функции щитовидной и половых желез. У 39,2% больных с упорно текущим фурункулезом имеется латентная сенсибилизация, у 4,2% — клинические проявления сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, пыльцы деревьев и злаковых трав, у 11,1% — повышенная концентрация сывороточного IgE.

      Таким образом, для большинства больных ХРФ характерны непрерывно рецидивирующее течение заболевания (41,3%) при тяжелой и средней тяжести течения фурункулеза (88%) и длительные обострения (от 14 до 21 дня — 39,3%). У 99,7% пациентов выявлены хронические очаги инфекции различной локализации. В 39,2% случаев определялась латентная сенсибилизация к различным аллергенам. Основным возбудителем является St. aureus.

      В возникновении и развитии хронического фурункулеза, наряду с особенностями возбудителя, его патогенными, вирулентными и инвазивными свойствами, наличием сопутствующей патологии, большая роль отводится нарушениям нормального функционирования и взаимодействия различных звеньев иммунной системы. Иммунная система, призванная обеспечить биологическую индивидуальность организма и, как следствие, выполняющая защитную функцию при контакте с инфекционными, генетически чужеродными агентами, в силу разных причин может давать сбой, что ведет к нарушению защиты организма от микробов и проявляется в повышенной инфекционной заболеваемости.

      Иммунная защита от бактерий-патогенов включает два взаимосвязанных компонента — врожденный (носящий преимущественно неспецифический характер) и адаптивный (характеризующийся высокой специфичностью к чужеродным антигенам) иммунитет. Возбудитель ХРФ при попадании в кожу вызывает «каскад» защитных реакций.

      При ХРФ выявляются нарушения практически всех звеньев иммунной системы. По данным Н. Х. Сетдиковой, 71,1% больных фурункулезом имели нарушения фагоцитарного звена иммунитета, что выражалось в снижении внутриклеточной бактерицидности нейтрофилов, дефектах образования активных форм кислорода. Дефекты, приводящие к нарушению миграции гранулоцитов, могут приводить к хроническим бактериальным инфекциям, что продемонстрировали в своей работе Kalkman и соавторы в 2002 г. Дефекты утилизации патогенов внутри фагоцитов могут быть обусловлены разными причинами и иметь тяжелые последствия (так, например, дефект НАДФН-оксидазы приводит к незавершенному фагоцитозу и развитию соответствующей тяжелой клинической картины). Низкие показатели уровня сывороточного железа, возможно, могут обусловливать снижение эффективности оксидативного киллинга патогенных микроорганизмов нейтрофилами. Рядом авторов выявлено снижение общего количества Т-лимфоцитов периферической крови. Как правило, у больных ХРФ снижено количество CD4-лимфоцитов (у 20–50% пациентов) и повышено количество CD8-лимфоцитов (у 14–60,4% пациентов).

      У 26–35% больных, страдающих хроническим фурункулезом, снижается количество В-лимфоцитов. При оценке компонентов гуморального иммунитета у больных фурункулезом выявляются различные дисиммуноглобулинемии. Наиболее часто встречаются снижение уровней IgG и IgM. Отмечено снижение аффинности иммуноглобулинов у больных ХРФ, причем выявлена корреляция между частотой встречаемости этого дефекта, стадией и тяжестью заболевания. Тяжесть нарушений лабораторных показателей коррелирует с тяжестью клинических проявлений фурункулеза.

      Из вышесказанного следует, что изменения показателей иммунного статуса у больных ХРФ носят разноплановый характер: у 42,9% отмечено изменение субпопуляционного состава лимфоцитов, у 71,1% — фагоцитарного и у 59,5% — гуморального звена иммунной системы. В зависимости от выраженности изменений в показателях иммунного статуса больных ХРФ можно разделить на три группы: легкой тяжести, средней и тяжелого течения, что коррелирует с клиническим течением заболевания. При легком течении фурункулеза у большинства больных (70%) показатели иммунного статуса находятся в пределах нормы. При средней и тяжелой степени преимущественно выявляются изменения фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы.

      Диагностика и лечение ХРФ

      Исходя из вышеуказанных патогенетических особенностей ХРФ алгоритм диагностики должен включать в себя выявление очагов хронической инфекции, диагностику сопутствующих заболеваний, оценку лабораторных параметров состояния иммунной системы (рис.).

      В нашем институте был разработан план обследования больных ХРФ.

      • Обязательное лабораторное исследование:
      • клинический анализ крови;
      • общий анализ мочи;
      • биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, общий билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы – АСТ, АЛТ);
      • RW, ВИЧ;
      • анализ крови на наличие гепатита В и С;
      • посев содержимого фурункула на флору и чувствительность к антибиотикам;
      • гликемический профиль;
      • иммунологическое обследование (фагоцитарный индекс, спонтанная и индуцированная хемилюминесценция (ХЛ), индекс стимуляции (ИС) люминолзависимой хемилюминесценции ЛЗХЛ), бактерицидность нейтрофилов, иммуноглобулины A, M, G, аффинность иммуноглобулинов);
      • бактериологическое исследование фекалий;
      • анализ кала на яйца глистов;
      • посев из зева на флору и грибы.
      • Дополнительное лабораторное исследование:
      • определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3,Т4, ТТГ, АТ к ТГ);
      • определение уровня половых гормонов (эстрадиол, пролактин, прогестерон);
      • посев крови на стерильность трехкратно;
      • посев мочи (по показаниям);
      • посев желчи (по показаниям);
      • определение базальной секреции;
      • иммунологическое обследование (субпопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоциты);
      • общий IgE.
      • Инструментальные методы обследования:
      • гастроскопия с определением базальной секреции;
      • УЗИ органов брюшной полости;
      • УЗИ щитовидной железы (по показаниям);
      • УЗИ женских половых органов (по показаниям);
      • дуоденальное зондирование;
      • функции внешнего дыхания;
      • ЭКГ;
      • рентгенография органов грудной клетки;
      • рентгенография придаточных пазух носа.
      • Консультации специалистов: отоларинголога, гинеколога, эндокринолога, хирурга, уролога.

      Тактика лечения больных ХРФ определяется стадией заболевания, сопутствующей патологией и иммунологическими нарушениями. В стадии обострения ХРФ требуется проведение местной терапии в виде обработки фурункулов антисептическими растворами, антибактериальными мазями, гипертоническим раствором; в случае локализации фурункулов в области головы и шеи или наличия множественных фурункулов — проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя. В любой стадии заболевания необходима коррекция выявленной патологии (санация очагов хронической инфекции, лечение патологии ЖКТ, эндокринной патологии и т. д.). При выявлении у больных ХРФ латентной сенсибилизации или при наличии клинических проявлений аллергии необходимо в период поллинации добавлять к лечению антигистаминные препараты, назначать гипоаллергенную диету, проводить хирургическое вмешательство с премедикацией гормональными и антигистаминными препаратами.

      В последнее время в комплексной терапии больных ХРФ все чаще используют препараты, оказывающие корригирующее действие на иммунную систему.

      Разработаны показания к назначению иммуномодуляторов в зависимости от доминирующего типа нарушений иммунного статуса и степени заболевания. Так, в стадии обострения ХРФ рекомендовано применение следующих иммуномодуляторов.

      • При наличии изменений фагоцитарного звена иммунитета целесообразно назначение полиоксидония по 6-12 мг внутримышечно в течение 6-12 дней.
      • При снижении аффинности иммуноглобулинов – галавит 100 мг № 15 внутримышечно.
      • При снижении уровня В-лимфоцитов, нарушении соотношения CD4/CD8 в сторону уменьшения показано применение миелопида по 3 мг в течение 5 дней внутримышечно.
      • При снижении уровня IgG на фоне тяжелого обострения ХРФ при клинической неэффективности применения галавита используются препараты иммуноглобулина для внутривенного введения (октагам, габриглобин, интраглобин).

      В период ремиссии возможно назначение следующих иммуномодуляторов.

      • Полиоксидоний 6-12 мг внутримышечно в течение 6-12 дней – при наличии изменений фагоцитарного звена иммунитета.
      • Ликопид 10 мг в течение 10 дней перорально – при наличии дефектов образования активных форм кислорода.
      • Галавит 100 мг № 15 внутримышечно – при снижении аффинности иммуноглобулинов.

      Применение ликопида целесообразно также при вялотекущем, непрерывно рецидивирующем фурункулезе. При упорном рецидивировании ХРФ на фоне изменений гуморального звена иммунитета показано назначение препаратов иммуноглобулина для внутривенного введения (октагам, габриглобин, интраглобин). В некоторых случаях целесообразно комбинированное применение иммуномодулирующих препаратов (например, при обострении фурункулеза возможно назначение полиоксидония, в дальнейшем, при выявлении дефекта аффинности иммуноглобулинов, добавляется галавит и т. д.).

      Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области клинической иммунологии, эффективное лечение ХРФ остается достаточно сложной задачей. В связи с этим требуется дальнейшее изучение патогенетических особенностей этого заболевания, а также разработка новых подходов к терапии ХРФ.

      В настоящее время продолжается поиск новых иммуномодулирующих препаратов, способных оказывать положительное влияние на течение воспалительного процесса при фурункулезе. Проводятся клинические испытания новых отечественных иммуномодуляторов, таких, как серамил, неоген. Серамил является синтетическим аналогом эндогенного иммунорегуляторного пептида — миелопептида-3 (МП-3). Серамил применялся в составе комплексной терапии больных ХРФ как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии по 5 мг № 5 внутримышечно. После лечения препаратом отмечались нормализация уровня В-лимфоцитов, а также снижение уровня СD8-лимфоцитов. Выявлено значительное удлинение сроков ремиссии заболевания (до 12 мес у 30% пациентов).

      Неоген является синтетическим трипептидом, состоящим из L-аминокислотных остатков изолецитина, глютамина и триптофана. Неоген применялся в составе комплексной терапии, проводимой больным хроническим фурункулезом. Внутримышечные инъекции препарата неогена проводились по 1 мл 0,01% раствора 1 раз в сутки ежедневно, курс — 10 инъекций. Применение неогена в комплексной терапии больных хроническим фурункулезом на стадии ремиссии заболевания вызывает достоверную нормализацию изначально измененных иммунологических показателей (относительного и абсолютного количества лимфоцитов, относительного количества CD3 + , CD8 + , CD19 + , CD16 + -лимфоцитов, поглотительной способности моноцитов по отношению к St. aureus) и увеличение показателей спонтанной ХЛ и аффинности анти-ОАД-антител, количества HLA-DR+-лимфоцитов, а следовательно, позволяет продлить период ремиссии заболевания по сравнению с группой контроля.

      Таким образом, из вышеизложенного следует, что ХРФ протекает под воздействием сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов и его нельзя рассматривать только как местное воспаление. Больным с ХРФ необходимо проводить всестороннее обследование с целью выявления возможных очагов хронической инфекции, которые являются источником септицемии и при нарушении элиминации микробов в крови в результате снижения иммунологической реактивности организма приводят к возникновению фурункулов. Так как назначение иммунокорригирующих препаратов может вызвать обострение основного заболевания, мы считаем, что лечение больных необходимо начинать с санации выявленных очагов инфекции.

      Вопрос о назначении иммунокорригирующих препаратов должен решаться индивидуально, с учетом стадии заболевания, наличия сопутствующей патологии и типа иммунологического дефекта. При выявлении у больного сенсибилизации к различным аллергенам лечение фурункулеза необходимо проводить на фоне противоаллергенной терапии.

      Н. Х. Сетдикова, доктор медицинских наук
      К. С. Манько
      Т. В. Латышева
      , доктор медицинских наук, профессор

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: