Симптомы и лечение черного акантоза

Черный акантоз (acanthosis nigricans)

Acanthosis nigricans (черный акантоз, АN) – состояние кожи, при котором один или несколько участков кожи становятся темнее и толще. На ощупь пораженные участки кожи часто напоминают бархат. Это не самостоятельное заболевание, а симптом или признак другой болезни.

Немного истории

Первый зарегистрированный случай АN был описан Unna и Pollitzer в 1889 году в Германии. К 1909 году было описано приблизительно 50 пациентов с таким диагнозом. В 1976 году Kahn и соавторы опубликовали свое знаменитое исследование, в котором впервые была выявлена связь между AN и резистентностью к инсулину. В 2000 году Американская диабетологическая ассоциация определила черный акантоз как фактор риска развития сахарного диабета у детей.

Распространенность

Черный акантоз встречается менее чем у 1% представителей европеоидной расы, одинаково часто у мужчин и женщин. Он может возникнуть в любом возрасте.

Черный акантоз (acanthosis nigricans). Диабет, сахарный диабет, СД1 типа, СД 2 типа, Правило 15.

Причины черного акантоза

• Предиабет или диабет

• Реакция на лекарства: противозачаточные таблетки, кортикостероиды (например, преднизолон), ниацин и др.

• Гормональные заболевания: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), заболевания щитовидной железы и надпочечников

• Некоторые наследственные заболевания

• Рак: когда АN развивается быстро, это может быть признаком онкологического заболевания, особенно рака желудка, толстой кишки или печени.

Черный акантоз (acanthosis nigricans). Диабет, сахарный диабет, СД1 типа, СД 2 типа, Правило 15.

Механизм развития

Скорее всего, черный акантоз провоцируется факторами, которые стимулируют пролиферацию (увеличение количества) клеток кожи, а именно эпидермальных кератиноцитов и дермальных фибробластов. Инсулин и еще одно вещество, называемое инсулиноподобным фактором роста – 1 (ИФР -1), рассматриваются учеными как потенциальные факторы, способствующие этому процессу.

При высоких концентрациях в крови инсулин может оказывать мощный пролиферативный эффект за счет высокого сродства к рецептору ИФР-1. Кроме того, уровень ИФР-1 может быть повышен у людей с ожирением и высоким уровнем инсулина в крови, что приводит к ускорению роста клеток.

Черный акантоз не является инфекционным заболеванием, т.е. «заразиться» им нельзя. Иногда он предупреждает о наличии проблемы со здоровьем, которая требует медицинской помощи. Поэтому важно обратиться к дерматологу, если вы заметили область потемнения и утолщения кожи по сравнению с другими ее участками.

АN встречается при многих симптомах и заболеваниях, наиболее часто – при ожирении и инсулинорезистентности.

Черный акантоз (acanthosis nigricans). Диабет, сахарный диабет, СД1 типа, СД 2 типа, Правило 15.

Симптомы и проявления

  • Пятно коричневого или черного цвета на коже
  • Пораженные участки кожи на ощупь бархатисты
  • Участки с AN толще, чем окружающая кожа.
  • Кожный зуд
  • Неприятный запах (иногда)
  • Локализация:
    • Подмышки
    • Задняя часть шеи
    • Область паха (особенно в складках кожи)
    • Локти
    • Колени
    • Суставы пальцев
    • Пупок
    • Складка под грудью и/или гениталии (у женщин)
    • Лицо
    • Реже: на губах, во рту, на веках, ладонях, стопах и сосках.

    Черный акантоз, как правило, появляется медленно, в течение нескольких месяцев или лет. Внезапное появление – тревожный знак, требующий скорейшего визита к дерматологу.

    У кого может проявиться черный акантоз?

    Любой человек может столкнуться с этой проблемой. Факторы риска:

    • Ожирение или избыточный вес

    • Этническая принадлежность (американские индейцы, выходцы из Африки, островов Карибского бассейна, Латинской Америки). Т.е. чаще AN выявляется у людей со смуглой кожей

    • Семейный анамнез черного акантоза

    Диагностика

    Основа диагностики AN – осмотр кожи. Иногда требуется анализ крови и другие медицинские тесты. Они помогают выяснить, есть ли у вас заболевание, обусловливающее появление черного акантоза (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.)

    Черный акантоз (acanthosis nigricans). Диабет, сахарный диабет, СД1 типа, СД 2 типа, Правило 15.

    Лечение

    Главная идея – лечение (или компенсация) основного заболевания или отмена препарата, вызвавшего появление АN. На этом фоне изменения кожи могут регрессировать. Лечение же непосредственно кожных проявлений – вопрос косметических предпочтений. В этом случае вам может помочь дерматолог. Дерматологическое лечение черного акантоза включает в себя:

    • Осветление цвета кожи: для этого используются рецептурные кремы, мази и гели.

    • Уменьшение толщины кожи: применяют лечение лазером

    • Уменьшение запаха и дискомфорта: местные антибиотики и антибактериальные средства ухода

    • Очищение кожи: препараты группы ретиноидов (в виде таблеток)

    Ни один из этих методов лечения не является специфичным для черного акантоза, хотя дерматологи описывают положительный эффект от данных мероприятий. Иногда АN трудно поддается лечению.

    Черный акантоз (acanthosis nigricans). Диабет, сахарный диабет, СД1 типа, СД 2 типа, Правило 15.

    Что делать, если у вас черный акантоз: советы дерматологов

    • Важно поддерживать нормальный вес

    • Перед использованием отбеливающего крема, эксфолианта или другого продукта по уходу за кожей, обратитесь к дерматологу за консультацией, так как указанные средства могут привести к раздражению кожи и усугублять состояние

    • Узнайте, есть ли у вас заболевание, которое сопровождается АN

    • Некоторые лекарства могут вызвать АN. Обязательно сообщите своему дерматологу обо всех препаратах, которые вы принимаете

    • Если вы вдруг увидите много темных, бархатистых пятен на коже, немедленно обратитесь к дерматологу. Это может быть признаком злокачественного новообразования (самая частая локализация – желудочно-кишечный тракт).

    Симптомы и лечение черного акантоза

    Злокачественный черный акантоз (син.: пигментно-сосочковая дистрофия кожи, папиллярно-пигментная дистрофия) — один из типов acanthosis nigricans. Характеризуется ворсинчато-бородавчатыми разрастаниями и гиперпигментацией кожи подмышечных впадин и других крупных складок. Развивается при аденокарциноме желудочно-кишечного тракта (чаще всего желудка), мочевых путей, половых органов (матки, яичников, предстательной железы), реже — при лимфомах, иногда — при опухолях молочной железы, легких. У некоторых больных отмечается множественное поражение злокачественными новообразованиями различных органов. Черный акантоз в 60% случаев ассоциируется с другими проявлениями злокачественного новообразования, причем у 20% пациентов предшествует (иногда на 5 лет) его выявлению; у 20% возникает после его обнаружения.

    Предполагается, что разрастание эпидермиса при злокачественном черном акантозе вызвано гиперсекрецией неизвестного пептида, который образуется в гипофизе при расщеплении пропиомеланокортина, либо неспецифическим эффектом гиперинсулинемии (инсулин связывается с рецепторами инсулиноподобных факторов роста на фибробластах дермы и кератиноцитах). Развивается после 40 лет. Клинически черный акантоз проявляется гиперпигментацией, папилломатозом и гиперкератозом. Наиболее ранним признаком заболевания является симметричная гиперпигментация в подмышечных областях, паховых складках, в области пупка, на животе, реже — на бедрах и локтевых сгибах, в области ануса, около ноздрей, губ, на пояснице, тыле кистей. Кожа кажется грязной, приобретает буроватую, серо-черную окраску, которая в краевой зоне постепенно исчезает. Иногда поражается вся поверхность кожи. Позже она уплотняется и утолщается, становится бархатистой. Кожный рисунок усиливается, поверхность приобретает складчатость или покрывается папилломатозными разрастаниями высотой до 0,5-0,8 см, нередко отмечается зуд. В очагах поражения довольно часто встречаются мелкие фибромы, вокруг очагов поражения — веснушки, пигментные невусы, элементы себорейного кератоза. Поражения могут захватывать тыл кистей и стоп, клинически напоминая проявления акрокератоза Гопфа, отмечается ороговение ладоней и подошв, иногда — отдельные папилломы и очаги себорейного кератоза.

    Слизистая оболочка поражается в 50% случаев, становится бархатистой, с нежными бороздками, иногда с розовыми разрастаниями, напоминающими остроконечные кондиломы. Могут поражаться и места перехода кожи в слизистую оболочку, а также красная кайма губ. Язык становится морщинистым. Ворсинчатые, бородавчатые разрастания нередко располагаются периорально или периорбитально.

    Клинически заболевание на фоне черного акантоза характеризуется резким началом и тяжелым течением с вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек и кожи ладоней. Во время ремиссии неопластического процесса выраженность черного акантоза уменьшается, процесс вновь обостряется при рецидивах.

    черный акантоз шеи

    Гистологически при злокачественном черном акантозе отмечаются гиперкератоз, акантоз, значительное увеличение количества пигмента (меланина) в клетках базального слоя эпидермиса, наличие в дерме большого числа хроматофоров, выраженная гипертрофия сосочкового слоя. В дерме изменения обычно не выражены, лишь иногда определяется незначительный инфильтрат из лимфоцитов с примесью тканевых базофилов. Наблюдается также накопление кислых мукополисахаридов в сальных железах и наружном слое корня волос. Подобные гистологические изменения характерны и для клинически неизмененной кожи.

    Диагноз злокачественного черного акантоза устанавливается на основании клинической картины. Для исключения злокачественных новообразований внутренних органов осуществляются лучевая диагностика, бронхоскопия, гастро- и колоноскопия, лапароскопия. Часто поиски опухоли бывают затруднены. В подобных случаях больные должны находиться под наблюдением онколога.

    Дифференциальный диагноз злокачественного черного акантоза проводится с другими типами черного акантоза, обусловленными приемом лекарственных препаратов (кортикостероидов, эстрогенов, никотиновой кистоты и т.д.), эндокринопатиями, врожденными синдромами. Злокачественный черный акантоз отличается появлением после 40 лет, более выраженным и распространенным характером высыпаний, поражением слизистых оболочек, наличием пахидерматоглифии (утолщения и усиления выраженности кожного рисунка на кончиках пальцев). Аддисонова болезнь отличается отсутствием папилломатоза, бородавчатых разрастаний, более ограниченной и не столь резко выраженной пигментацией, болезнь Дарье — отсутствием поражения подмышечных и паховых складок, слизистых оболочек, а также выраженной пигментации, она протекает доброкачественно, нередко с вовлечением в процесс волосистой части головы. При бородавчатом невусе акантоз более выражен, отмечается избыточное разрастание эпидермальных отростков, а не их атрофия. Мышьяковая меланодермия сопровождается диффузной гиперпигментацией без папилломатоза и вегетации, очаги поражения локализуются в зоне контакта с раздражителем. Ихтиоз обычно не поражает кожу лица и крупных складок кожи, он сопровождается шелушением, а не папилломатозом. При черном волосатом языке отмечаются серовато-красные или черные разрастания и ороговение нитевидных сосочков, они покрыты роговым слоем, содержащим элоидин, и лежат на поверхности языка, как зачесанные спереди назад, нет папилломатозных разрастаний на других участках слизистых оболочек рта и губ. Иногда дифференциальный диагноз проводится с синдромом Горлина—Гольтца, гранулематозом Вегенера, синдромом Пейтца—Егерса, болезнью Кауден.

    Как правило, злокачественные новообразования, ассоциирующиеся с черным акантозом, отличаются высокой степенью малигнизации и выявляются в период развития метастазов, поэтому летальный исход наступает сравнительно рано, особенно улиц молодого возраста.

    Лечение злокачественного черного акантоза, проводящееся при доброкачественных формах черного акантоза (препараты щитовидной железы, витамины А, В, С, метотрексаты, проспидины) неэффективно. Значительное улучшение или выздоровление наступает после хирургического удаления опухоли, а при ее неоперабельной форме — после проведения лучевой и полихимиотерапии. При распространенных папилломатозных разрастаниях на коже лица и конечностей применяют электрокоагуляцию. На очаги гиперпигментации наносят 5-20% мази или спиртовые растворы, препараты беноквина.

    Прогноз злокачественного черного акантоза неблагоприятный, после установления диагноза черного акантоза больные редко живут более 2 лет.

    Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
    См. подробнее в пользовательском соглашении.

    Черный акантоз ( Пигментно-сосочковая дистрофия кожи )

    Черный акантоз – это разновидность приобретенной дистрофии кожи, характеризующаяся папилломатозом, гиперкератозом и гиперпигментацией кожных покровов. Клинически протекает с наличием очагов темной окраски кожи в естественных складках, сосочковых или бородавчатых выростов. Для морфологического подтверждения диагноза проводится биопсия кожи. С целью установления причины дистрофии кожи выполняется лабораторное, томографическое, ультразвуковое обследование. Местное лечение осуществляется с помощью кератолитиков, лазеротерапии, дермабразии. Показана терапия основной патологии.

    МКБ-10

    Черный акантоз

    Общие сведения

    Черный акантоз (пигментно-сосочковая дистрофия кожи) впервые был описан в 1889 г. немецким дерматологом П. Унной и его американским коллегой С. Политцером. Преимущественно встречается у темнокожих (13,3%) и латиноамериканцев (5,5%), среди представителей европейской расы частота не превышает 1%. Заболевание несколько чаще регистрируется у женщин. Считается чувствительным маркером инсулинорезистентности среди людей с избыточным весом. Злокачественный черный акантоз возникает у лиц с онкологическими заболеваниями (2:12 000), преимущественно старше 40-50 лет.

    Черный акантоз

    Причины

    Черный акантоз чаще всего развивается вторично, на фоне гормональных нарушений, опухолевых процессов, токсических влияний. В некоторых случаях связь с другими факторами не прослеживается, такое состояние расценивается как идиопатическая форма. Причины состояния объединяют в несколько групп:

    • Эндокринопатии. Наиболее частой причиной черного акантоза считается гиперинсулинемия и ассоциированные с ней патологии: метаболический синдром, ожирение, СД 2 типа. Инсулинорезистентность также нередко сопутствует СПКЯ, акромегалии, синдрому Иценко-Кушинга, гипотиреозу.
    • Побочный эффект фармакотерапии. Дистрофия кожи может возникать при приеме повышенных доз никотиновой кислоты, КОК, стероидных гормонов, гормона роста.
    • Злокачественные новообразования. В большинстве случаев злокачественный акантоз этиологически связан с аденокарциномой желудка, прямой кишки, поджелудочной железы, яичников, легких. Реже появляется при лимфоме, остеогенной саркоме, раке молочной железы. Рассматривается как паранеопластический дерматоз.
    • Наследственные заболевания. Черный акантоз может встречаться в структуре эктодермальной гидротической дисплазии ‒ синдрома Клоустона, для которого также характерен гипотрихоз, дистрофия ногтей, гиперкератоз. Другая связанная патология – синдром Мишера (СД, имбецильность).

    Патогенез

    Черный акантоз развивается под воздействием факторов, симулирующих пролиферацию кератиноцитов эпидермиса и дермальных фибробластов. Таким фактором, в частности, может выступать гиперинсулинемия, которая приводит к активации рецепторов инсулиноподобного фактора роста-1. Это в свою очередь запускает процессы неконтролируемой пролиферации эпителиального покрова. Также возможна стимуляция других рецепторов, участвующих в клеточной пролиферации ‒ эпидермального фактора роста (EGF-R) и фактора роста фибробластов(FGF-R).

    Возникновению злокачественной формы черного акантоза способствует повышение уровня трансформирующего ростового фактора альфа, который стимулирует рецепторы EGF-R в меланоцитах и кератиноцитах, вызывая гиперпигментацию и пролиферацию клеточных элементов.

    В гистологических препаратах обнаруживаются очаги гиперкератоза и акантоза, неравномерное отложение меланина в базальных эпидермоцитах. В дермальном слое определяется гипертрофия сосочков, увеличение числа капилляров, лимфоцитарная инфильтрация вокруг сосудов.

    Классификация

    Учитывая выявленный этиофактор, в клинической дерматологии принято выделять несколько типов черного акантоза:

    • I ‒ доброкачественный наследственный – не связан с эндокринными и онкологическими патологиями, манифестирует в детстве или пубертате;
    • II – доброкачественный эндокринозависимый – ассоциирован с инсулинорезистентностью и эндокринопатиями;
    • III – ложный черный акантоз или псевдоакантоз – характерен для пациентов с ожирением и смуглой кожей;
    • IV – лекарственно-ассоциированный – возникает на фоне приема гормональных ЛС, витамина PP;
    • V – злокачественный – выявляется на фоне онкологического заболевания, иногда предшествует обнаружению опухоли.

    Симптомы черного акантоза

    Для рассматриваемого состояния характерна триада клинических признаков: папилломатоз, локальное усиление пигментации, гиперкератоз. Наиболее частыми зонами локализации черного акантоза являются кожные складки в подмышечной зоне, паху, на животе. Несколько реже поражаются локтевые сгибы, бедра, носогубная область, тыльная сторона кистей, анальная область.

    Кожа в этих областях приобретает «грязный» цвет: сероватую, бурую окраску. Со временем она утолщается, становится плотной с выраженным кожным рисунком, бархатистой на ощупь. Измененный участок кожи покрывается папилломатозными выростами высотой 5-8 мм. Иногда кожные изменения сопровождаются зудом. Вокруг зоны поражения часто образуются веснушки, себорейные кератомы, фибромы, невусы.

    У половины пациентов со злокачественным черным акантозом отмечается поражение слизистых оболочек (выраженные борозды, сосочковые разрастания) и кожи ладоней. При ремиссии онкозаболевания проявления стихают, при рецидивах – усиливаются.

    Осложнения

    Черный акантоз в большинстве случаев служит маркером заболеваний желез внутренней секреции. Данное состояние считается фактором высокого риска возникновения инсулиннезависимого сахарного диабета. Может указывать на наличие дисфункции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Злокачественный вариант является индикатором развития неопластического процесса и, как правило, ассоциирован с его неблагоприятным течением: агрессивным ростом новообразования, метастазированием, множественным опухолевым поражением.

    Диагностика

    Больным с клиническими проявлениями черного акантоза требуется комплексное лабораторно-инструментальное обследование с привлечением группы специалистов: врача-дерматолога, эндокринолога, онколога, генетика. Необходимо проведение следующих исследований:

    • Биохимические и гормональные анализы. Помогают определиться с причиной возникновения черного акантоза. Для этого требуется определение инсулина и глюкозы крови, тиреоидных гормонов, ТТГ, кортизола, тестостерона. При необходимости проводится лекарственный мониторинг, исследуются онкомаркеры.
    • Биопсия кожи. Гистологическое исследование участка измененного кожного покрова позволяет выявить патогномоничные морфологические изменения (гиперкератоз, акантоз, скопление меланина и др.).
    • Инструментальная визуализация. При предполагаемом паранеопластическом синдроме производится поиск опухоли. С этой целью может назначаться эндоскопическая (гастроскопия, колоноскопия, лапароскопия), ультразвуковая (УЗИ гениталий, почек, органов брюшной полости), рентгеновская диагностика (КТ легких, маммография). Возможно проведение МРТ всего тела в режиме онкоскрининга.

    Дифференциальная диагностика

    Черный акантоз приходится дифференцировать с другими патологиями, протекающими с явлениями ороговения, изменения окраски кожи, появлением наростов:

    • старческим кератозом ‒ характеризуется появлением сухих бородавчатых разрастаний на открытых участках кожи;
    • болезнью Аддисона – гиперпигментация образуется на кожных участках, подверженных инсоляции; кожа истончается, отсутствует папилломатоз;
    • пеллагрой – эритема, кератоз и слущивание эпителия отмечается на обнаженных участках тела;
    • гемохроматозом – бронзовое окрашивание кожи сочетается с поражением внутренних органов;
    • болезнью Дарье – подмышечная и паховая область не поражается, вместе с тем часто вовлекается волосистая часть головы;
    • ихтиозом – характерно шелушение кожи, но не папилломатоз;
    • токсической меланодермией – окрашивание кожи происходит в зоне контакта с веществом-раздражителем.

    Лечение черного акантоза

    Терапия основного заболевания

    Коррекция фоновых нарушений является необходимым условием борьбы с кожными проявлениями. С учетом причины черного акантоза может использоваться следующая тактика:

    1. Отмена лекарственных препаратов. Если обнаружена связь черного акантоза с передозировкой лекарственных средств, производится корректировка дозы или замена на другие препараты.
    2. Коррекция эндокринных нарушений. С целью нормализации веса и устранения гиперинсулинемии назначается низкокалорийная диета, прием бигуанидов. При гипотериозе может потребоваться прием левотироксина. Методами выбора при СПКЯ являются гормонотерапия, каутеризация, клиновидная резекция яичников.
    3. Противоопухолевое лечение. При злокачественной форме черного акантоза показано удаление опухолевого образования. В зависимости от локализации процесса может выполняться гастрэктомия, гемиколэктомия, нефрэктомия, пневмонэктомия, мастэктомия и другие виды радикальных операций. Хирургическое лечение сочетается с лучевой терапией, химиотерапевтическими курсами.

    Местное лечение

    Локальная терапия направлена на косметическое устранение таких явлений, как гиперпигментация, папилломы, избыточное ороговение кожи. Обычно для этого используются топические ретиноиды, обладающие кератолитическим действием, осветляющие кремы. Подобные средства наносят на пораженную кожу на ночь, а в дневное время используют солнцезащитные средства. Из методов аппаратной косметологии эффективны дермабразия, лазерное отбеливание кожи. Для удаления множественных папиллом используют электрокоагуляцию, лазерную, радиоволновую деструкцию.

    Прогноз и профилактика

    Течение доброкачественного черного акантоза благоприятное. Проявления регрессируют после устранения первопричины (отмены медикаментов, коррекции эндокринных расстройств). При злокачественном типе прогноз неблагоприятен: летальный исход обычно наступает в ближайшие 2 года по причине запущенности онкопроцесса.

    Профилактика предполагает поддержание нормального веса, коррекцию метаболических нарушений, прием ЛС строго в соответствии с назначениями лечащего доктора. Необходимо раннее обращение к дерматологу при изменении пигментации или рельефа кожного покрова.

    1. Клинический случай злокачественной формы черного акантоза у больного аденокарциномой желудка/ Гузей Т.Н. и соавт.// Сибирское медицинское обозрение. – 2017.

    2. Черный акантоз/ Снарская Е. С., Кочубеева П.А.// Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2015.

    3. Acanthosis nigricans/ Потекаев Н.Н., Жуковский Р.О., Шнахова Л.М., Тихомолова М.М.// Клиническая дерматология и венерология. – №2. – 2011.

    Черный акантоз

    Черный акантоз

    Черным акантозом (код МКБ-10: L83 на латыни — аcanthosis nigricans) называется гиперпигментация кожных покровов, которая чаще всего возникает в складках кожи — в подмышечной зоне, в паху, а также на шее и других областях.

    Чаще всего черный акантоз – дистрофические папилляропигментные изменения кожи диагностируется у молодых людей – младше 40 лет (за исключением злокачественного), страдающих от ожирения или эндокринопатий, включая гипо- и гипертиреоз, акромегалию, инсулинорезистентность, поликистоз яичников, сахарный диабет второго типа и болезнь Иценко-Кушинга.

    Патогенез

    Для акантоза черного у человека характерны симметричные гиперпигментированные очаги гиперкератоза и папилломатоза, преимущественно поражающие кожные складки. Первоначально возникающая гиперпигментация на фоне сухости и огрубения кожи в последующем приобретает серовато-черный аспидный оттенок, формируется складчатость кожи, многочисленные и мелкие ворсинчатые и бородавчатые образования. Распространение обычно постепенное и симметричное на протяжении годов, может сопровождаться сухостью волос, дистрофией ногтей, повышенным ороговением поверхностей ладоней и подошв. Изменения достаточно часто вызваны длительным воздействием инсулина на кератиноциты – связывания молекул инсулина на поверхности эпидермиса с рецепторами к инсулиноподобному фактору роста.

    По своей сути злокачественный черный акантоз является облигатным паранеопластическим дерматозом. Паранеопластические процессы в организме вызывают поражения кожи и комплекс симптомов. В основе патогенеза — процессы клеточной пролиферации кератиноцитов, вызванные бластомным ростом. Хроническое воспаление также создает благоприятный фон для развития неоплазии. При этом воспалительный ответ обычно направлен не только на опухоль, но и на молекулы, которые экспрессируются в эпителии и вызывают паранеопластические изменения.

    Классификация

    В зависимости от прогноза черный акантоз человека разделяют на такие клинические формы как:

    • юношеский (первичный) – обычно диагностируется в детском или раннем подростковом возрасте и не связан с эндокринными нарушениями, считается доброкачественным, высыпания могут регрессировать или остаться стационарными, передается по аутосомно-доминантному пути наследования;
    • лекарственный (как и все последующие является вторичным) – возникает на фоне терапии диэтилстильбэстролом, глюкокортикоидами и сверхдозхами никотиновой кислоты;
    • псевдоакантоз — характерен для тучных женщин, чаще брюнеток, имеющих смуглую кожу, нередко страдающих от дисфункции яичников, повышенной потливости приводящей к травматизации кожи, добиться регресса в некоторых случаях удается снижением массы тела;
    • симптоматический – может сочетаться с ожирением и быть ассоциированным с наследственными болезнями, обычно развивается на фоне приема эстрогенов и глюкокортикоидных гормонова, а также эндокринных заболеваний (гипотиреоза, диабета второго типа, болезни Иценко-Кушинга и пр.);
    • злокачественный – наблюдается у людей после 40 и развивается на фоне онкологических процессов, сопровождающихся продукцией опухолями различных факторов, стимулирующих эпидермальный рост, чаще всего – это карциномы желудка, рака мочевыводящих путей и половых органов, эта форма заболевания отличается отчетливо выраженным гиперкератозом кожи на ладонях и подошвах.

    Причины

    Приводить к развитию акантоза черного могут состояния различные по происхождению и патогенезу. Хотя понятие о механизмах кожных поражений имеются — досконально этиогенез данного дерматоза не изучен. Предположительно черный акантоз провоцируют:

    • злокачественные образования;
    • инсулинорезистентность;
    • гормональный дисбаланс (гипо- и гипертиреоз); ;
    • болезнь Иценко-Кушинга;
    • ожирение и поликистоз яичников;
    • прием диэтилстильбэстрола, глюкокортикоидов и сверхдоз никотиновой кислоты;
    • аутоиммунные расстройства, например, тиреоидит Хашимото;
    • семейная генетическая предрасположенность.

    Симптомы

    Симптомокомплекс данного дерматоза включает:

    • локальное усиление пигментации кожных покровов;
    • утолщение кожи в складках тела, например, в паховой и подмышечной (аксиллярной) зоне, на сгибах локтей и на шее;
    • неприятных запах и зуд в областях поражений;
    • усиление кожного рисунка за счет грязно-серых сосочковых разрастаний.

    Практически у половины больных можно заметить на слизистой рта и половых органах разрастания, имеющие ворсинчатую бородавчатую структуру.

    Фото черного акантоза аксиллярной зоны

    Синдром HAIRAN и черный акантоз у человека

    Бородавчатые ороговевающие разрастания как на фото черного акантоза у человека обычно возникают в местах трения и областях кожных складок, включая на только подмышечные впадины, субмаммарные складки, пах, промежность, но и шею. Акантоз может сочетаться с инсулинорезистентностью, гиперандрогенией, аменореей и ожирением, что вместе дает HAIRAN синдром (на английском HyperAndrogenic InsulinResistant Acanthosis and Nigricans syndrome).

    Черный акантоз в виде синдрома HAIRAN встречается приблизительно у 1–3% женщин, у которых выявляются такие признаки маскулинизации как изменения типа волосяного покрова по мужскому подобию и увеличение клитора.

    Черный акантоз у собак

    У представителей семейства псовых в редких случаях также может развиваться черный акантоз. У собак он бывает первичным и вторичным. Первичный генный дерматоз вызывает двустороннюю гиперпигментацию, алопецию и кожные изменения в подкрыльцевой, а затем и в вентральной области, развивается на фоне воспалительных дерматозов и встречается только у особей породы гладкошерстные таксы возрастом 6-12 мес. Патология может привести к лихенизации и вторичной себорее, себорейному запаху, присоединению вторичной бактериальной инфекции, возникновению эритемы и болезненности.

    Черный акантоз у собаки

    Развитию вторичного анактоза предшествуют любые воспалительные процессы на коже вентральной части тела. Таким образом, такая гиперпигментация является поствоспалительной, не требует специфического лечения и исчезает самопроизвольно после излечивания воспалительного дерматоза.

    Если у собаки акантоз принимает злокачественное проявление, то симптоматическое лечение оказывается малоэффективным.

    Анализы и диагностика

    Для постановки диагноза черного акантоза у человека необходимо выявление 3 симптомов — гиперпигментации, папилломатоза и гиперкератоза. Для этого проводят гистологические исследования образцов биопсии. При этом в дерме можно обнаружить неравномерную, выраженную по-разному в разных участках эпидермиса гиперплазию, сосочковую гипертрофию и незначительный периваскулярный инфильтрат воспалительной природы.

    Также могут быть взяты общие анализы крови и мочи, назначено общее обследование состояния здоровья.

    Лечение

    Признаки черного акантоза несут большую клиническую и прогностическую ценность, являются диагностически ценными кожными маркерами доброкачественных (примерно в 80% случаев) или злокачественных новообразований. Основные методы лечения обычно направлены на устранение первичных факторов развития кожных изменений – гиперинсулинемии, гормонального дисбаланса, ожирения и т.д.

    Наиболее эффективным способом лечения злокачественного акантоза является своевременное выявление и удаление опухоли на наиболее ранних стадиях развития. В некоторых случаях наблюдается улучшение при проведении химиотерапии с использованием антагонистов фолиевой кислоты.

    Чёрный акантоз

    Вегетации коричневого цвета

    Чёрный акантоз – это дерматоз, который проявляется гиперпигментацией кожи с образованием на ней папилломатозно-бородавчатых разрастаний серовато-чёрного цвета, симметрично расположенных в области задней поверхности шеи, подмышечных впадин, паховых и других крупных складок, наружных половых органов, и может иметь доброкачественное течение или являться паранеопластическим.

    Синонимы

    acanthosis nigricans, пигментно-сосочковая дистрофия кожи, папиллярно-пигментная дистрофия.

    Эпидемиология

    Возраст: заболевание чаще всего начинается в возрасте 17-50 лет, хотя может развиваться как у детей школьного возраста, так и у людей старше 50 лет.

    Анамнез

    Заболевание начинается постепенно с неравномерной гиперпигментации кожи крупных складок и задней поверхности шеи, которые выглядят «грязными». Затем кожа этих участков становится несколько утолщенной и складчатой, поэтому поверхность её выглядит «бархатистой». Впоследствии на ней развиваются бородавчатые вегетации серовато-чёрного цвета и мягкие фибромы.

    Течение

    постепенное начало с последующим хроническим торпидным течением. Заболевание может самостоятельно разрешаться при устранении причинных факторов, например, при нормализации избыточной массы тела. В случае паранеопластической природы может закончиться летально.

    Этиология

    Предрасполагающие факторы

    • наследственность (такой же дерматоз имеется у родственников);
    • наличие эндокринологических заболеваний, сопровождающихся инсулинорезистентностью: сахарный диабет 2 типа, синдром поликистозных яичников, акромегалия и гигантизм, синдром Кушинга, гипогонадизм, первичная надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз и др.;
    • ожирение (чаще в сочетании со смуглой кожей);
    • приём лекарственных препаратов: больших доз никотиновой кислоты (витамина РР), эстрогенов (диэтилстильбэстрола), системных глюкокортикостероидов, соматотропина.
    • опухоли внутренних органов (аденокарциномы желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов, лёгких).

    Жалобы

    на изменение цвета (пигментацию) кожи крупных складок тела и шеи (выглядят грязными), возникновение здесь же папилломатозно-бородавчатых разрастаний, иногда на зуд кожи в области высыпаний. Часто больные с черным акантозом страдают от ожирения, реже отмечается резкое похудание (при злокачественной форме).

    Дерматологический статус

    процесс поражения кожи носит распространённый и симметричный характер.

    Элементы сыпи на коже

    • приобретённое пигментное пятно, придающее коже «грязный, неопрятный вид», имеющее неравномерную (сетчатую) окраску различных оттенков коричневого цвета (цвет может варьировать от светло-коричневого до темно-коричневого, почти чёрного), от 1,5 до 20 см в диаметре (иногда и больших размеров), округлой, полосовидной или неправильной формы, с неровными, размытыми очертаниями. В дальнейшем на его поверхности образуются вегетации, реже – мягкие полушаровидные папулы на ножке. Пятно может увеличиваться по периферии.
    • полушаровидные папулы на ножке светло-коричневого или тёмно-коричневого цвета, от 0,2 до 0,5 см в диаметре, мягкой консистенции, которые при диаскопии не меняют окраску. Папулы располагаются на фоне пигментных пятен и со временем практически не меняются, лишь слегка увеличиваясь в размерах;
    • на фоне пигментных пятен развиваются вегетации серовато-чёрного (серовато-коричневого) или грязно-серого цвета, имеющие сухую или бородавчатую поверхность;

    Элементы сыпи на слизистых

    на фоне неизменённой слизистой оболочки или на месте перехода кожи в слизистую формируются вегетации красного цвета или цвета нормальной слизистой, напоминающие спелую ягоду малины.

    Придатки кожи

    Локализация

    задняя и задне-боковые поверхности шеи, подмышечные впадины, паховые складки, промежность, область вокруг заднего прохода, наружные половые органы, внутренняя поверхность бёдер, пупок, ареолы и сами грудные соски, локтевые и подколенные складки, на лице – область вокруг рта, на верхней и нижней губах, включая углы рта, на тыле кистей в области межфаланговых суставов.

    Дифференциальный диагноз

    С отрубевидным лишаем, Х-сцепленным ихтиозом, сливным ретикулярным папилломатозом (болезнью Гужеро-Карто), ретенционным гиперкератозом, приёмом никотиновой кислоты.

    Сопутствующие заболевания

    ожирение, сахарный диабет 2 типа, несахарный диабет, рак желудка (аденокарцинома) и других отделов желудочно-кишечного тракта, рак легкого, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм, синдром (болезнь) Кушинга, красная волчанка, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Дауна, синдром Марфана, аутоиммунный полигландулярный синдром.

    Диагноз

    Наличие характерных высыпаний в местах типичной локализации. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата пораженной кожи.

    Патогенез

    Полностью не изучен. В развитии заболевания центральную роль играет инсулин. В случае возникновения инсулинорезистентности и/или гиперинсулинемии инсулин способен связываться с IGF-1 рецептором кератиноцитов и фибробластов, стимулируя их пролиферативную активность. В активации пролиферативной активности кератиноцитов и фибробластов могут принимать участие и другие рецепторы семейства тирозинкиназы, последние могут активироваться и в отсутствии гиперинсулинемии (например, при мутациях, встречающихся при различных наследственных заболеваниях). При злокачественном чёрном акантозе опухолевые клетки синтезируют трансформирующий фактор роста-β, также стимулирующий пролиферативную активность кератиноцитов (через рецепторы эпидермального фактора роста). Повышенный уровень инсулина может также усиливать выработку андрогенов у женщин, вызывая кистозные изменения яичников и их гипертрофию.

    Симптомы и лечение черного акантоза

    ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

    Кожно-венерологический диспансер №15 ЮВАО, Москва

    Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(2): 36-38

    Потекаев Н. Н., Жуковский Р. О., Шнахова Л. М., Тихомолова М. М. Acanthosis nigricans. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(2):36-38.
    Potekaev N N, Zhukovskiĭ R O, Shnakhova L M, Tikhomolova M M. Acanthosis nigricans. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(2):36-38. (In Russ.).

    ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

    В статье представлено клиническое наблюдение за пациентом с черным акантозом. Описаны варианты течения данного заболевания, освещены вопросы этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики и лечения данного дерматоза.

    ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

    Кожно-венерологический диспансер №15 ЮВАО, Москва

    Черный акантоз (acanthosis nigricans), или пигментная сосочковая дистрофия кожи (dystrophia cutis pappilariset pigmentosa) — это ворсинчато-бородавчатое разрастание и гиперпигментация кожи подмышечных впадин, паховых складок, шеи и живота.

    Атипичная локализация процесса на коже рук описана J. Wu и B. Cunningham [1] у пациента с синдактилией после восстановительной операции по трансплантации кожи с паховой области. C. Schnopp и J. Baumstark [2] описали случай развития черного акантоза на коже губ, языке и слизистой оболочке щек.

    Впервые черный акантоз был описан в 1889 г. в Германии P. Unna и S. Pollitze (цит. по H. Jason, G. Miller). До 1885 г. это заболевание ошибочно диагностировалось как болезнь Аддисона. В 1976 г. R. Kahn и соавт. описали результаты наблюдения, в котором была установлена взаимосвязь черного акантоза и инсулинорезистентности. С 2000 г., по данным Американской ассоциации диабетологов, черный акантоз рассматривается как фактор риска развития сахарного диабета у детей. По результатам исследования, проведенного в Иране, Объединенных Арабских Эмиратах и Японии, доказывающим, что резистентность к инсулину встречается значительно чаще у тучных людей, страдающих черным акантозом, чем у пациентов без него, черный акантоз рассматривается как маркер инсулинорезистентности среди людей с ожирением. Заболевание может развиться у лиц обоих полов практически в любом возрасте. Чаще оно встречается у людей с темной кожей. Частота этого заболевания у светлокожих составляет менее 1%, но не является исключением, что подтверждает описанный нами клинический случай [3].

    Причиной развития черного акантоза, вероятнее всего, является воздействие факторов, которые стимулируют пролиферацию эпидермальных кератиноцитов и фибробластов дермы. Этими факторами могут быть инсулин или инсулиноподобный фактор роста, действующие на рецепторы эпидермального фактора роста и фактора роста фибробластов. У людей с инсулинорезистентностью высокая концентрация инсулина стимулирует пролиферативную активность этих рецепторов.

    По этиологии выделяют пять типов заболевания:

    — I тип — наследственный доброкачественный acanthosis nigricans: развивается при отсутствии патологии эндокринной системы, начинается в детстве или во время полового созревания;

    — II тип — доброкачественный acanthosis nigricans: развивается при эндокринных заболеваниях, сопровождающихся инсулинорезистентностью (при инсулинзависимом сахарном диабете, синдроме поликистозных яичников и других состояниях, приводящих к избытку андрогенов, акромегалии и гигантизме, синдроме Кушинга, гипогонадизме, первичной надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе);

    — III тип — ложный acanthosis nigricans: развивается при ожирении, которое обычно сопровождается инсулинорезистентностью, чаще встречается у больных со смуглой кожей;

    — IV тип — лекарственный acanthosis nigricans: развивается при лечении никотиновой кислотой (в больших дозах), глюкокортикостероидами, соматотропином;

    — V тип — злокачественный acanthosis nigricans: развивается при аденокарциномах желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половых органов, реже — при лимфомах [4].

    Клинически черный акантоз проявляется гиперпигментацией, гиперкератозом и папилломатозом. В области крупных складок кожа приобретает бурую окраску, кажется «грязной». Кожный рисунок усиливается, кожа уплотняется, становится бархатистой, приобретает складчатость, появляются папилломатозные разрастания [5]. Слизистая оболочка поражается в 50% случаев. Иногда появляются субъективные ощущения в виде зуда.

    Злокачественный черный акантоз возникает, как правило, в пожилом возрасте, хотя описаны случаи его развития у детей с аденокарциномой желудка, остеогенной саркомой, опухолью Вильмса (эмбриональной аденомиосаркомой почки). У некоторых больных отмечается множественное поражение злокачественными новообразованиями разных органов [5]. Обычно описывают случаи злокачественного черного акантоза как предвестника опухолевых процессов, хотя бывает и наоборот.

    Гистологически отмечаются гиперкератоз, акантоз, значительное увеличение количества пигмента (меланина) в клетках базального слоя эпидермиса, наличие в дерме большого числа хроматофоров, выраженная гипертрофия сосочкового слоя. В дерме изменения обычно не выражены, иногда определяется незначительный инфильтрат из лимфоцитов с примесью тканевых базофилов. Наблюдается также накопление кислых мукополисахаридов в сальных железах и наружном слое корня волос [5].

    Дифференциальную диагностику черного акантоза проводят с болезнью Аддисона, гемохроматозом, пелларгой. Кроме того, злокачественный черный акантоз дополнительно дифференцируют с болезнью Дарье, мышьяковой меланодермией, ихтиозом, синдромом Горлина—Гольца, гранулематозом Вегенера, синдромом Пейтца—Егерса [5].

    Лечение черного акантоза симптоматическое [4]. Основные усилия направляют на лечение основного заболевания. Коррекция гиперинсулинемии и снижение массы тела у пациентов с ожирением и черным акантозом могут привести к обратному развитию патологического процесса на коже. Отмена препарата при лекарственном черном акантозе дает положительный эффект. Если пациенту необходимо принимать никотиновую кислоту для коррекции гиперлипидемии, ее можно заменить на аципимокс — гиполипидемическое средство, близкое по структуре к никотиновой кислоте [6]. Местное лечение включает кератолитики (топический ретиноид третиноин 0,05%, 12% крем с лактатом аммония или их комбинацию), трехкомпонентный отбеливающий крем — третиноин 0,05%, гидрохинон 4%, флуоцинолона ацетонид 0,01%. Использовать такой крем следует на ночь, а днем применять средства с солнцезащитным фильтром [3]. Из пероральных препаратов доказали свою эффективность этретинат, изотретиноин, метформин [7—9]. Есть данные о применении октреотида с положительным эффектом [10]. Пациентам с гиперандрогенией, инсулинорезистентностью и черным акантозом могут быть назначены оральные контрацептивы в сочетании с метформином [11]. При злокачественной форме черного акантоза можно использовать ципрогептадин, который ингибирует секрецию соматотропина [12]. Хирургическое лечение включает удаление опухоли при злокачественной форме заболевания. Для уменьшения размеров очагов черного акантоза с косметической целью можно использовать дермабразию и длинноимпульсный александритовый лазер [13].

    Развитие акантоза, как правило, не сопровождается осложнениями. Однако необходимо исключить злокачественную форму заболевания, являющуюся индикатором онкологического процесса. Прогноз при черном акантозе благоприятный, за исключением случаев злокачественного черного акантоза [4].

    Приводим результаты нашего наблюдения.

    Больной Б., 14 лет, в январе 2010 г. обратился в КВД №15 с жалобами на высыпания темного цвета на коже шеи и живота.

    Anamnesis morbi. Считает себя больным с августа 2009 г., когда впервые на коже шеи и живота появились высыпания коричневого цвета, увеличивающиеся в размерах. Появление высыпаний ни с чем не связывает. Самостоятельно не лечился. Пациент страдает бронхиальной астмой, сахарным диабетом, ожирением.

    Status localis. При осмотре патологический процесс на коже носит распространенный характер, локализован на коже задней поверхности шеи и живота (в области эпигастрия), представлен очагами гиперпигментации от серовато-желтого до темно-коричневого цвета с четкими границами, неровными очертаниями, размером с ладонь (см. рисунок). Рисунок 1. Пациент Б., 14 лет. Патологический процесс на коже носит распространенный характер, локализован на коже живота (в области эпигастрия), представлен очагами гиперпигментации от серовато-желтого до темно-коричневого цвета с четкими границами, неровными очертаниями, размером с ладонь. На коже живота и груди — множественные стрии розово-синюшного цвета. Кожа в очагах утолщенная, бархатистая, шероховатая на ощупь, кожный рисунок резко усилен. На коже живота, груди, ягодиц — множественные стрии розово-синюшного цвета. На коже разгибательных поверхностей локтевых суставов мелкие сгруппированные папулы бледно-розового цвета.

    Пациенту установлен диагноз черный акантоз, рекомендованы консультация и наблюдение у эндокринолога. По нашему мнению, в представленном наблюдении продемонстрирован случай доброкачественного черного акантоза, симптомы которого регрессируют при адекватном лечении основного заболевания, снижении массы тела.

    Папиллярно-пигментная дистрофия кожи (черный акантоз)

    Fact-checked

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Черный акантоз (дистрофии кожи папиллярно-пигментной) характеризуется гиперкератозом, гиперпигментацией и папилломатозом кожи, подмышечных впадин и других крупных складок.

    trusted-source

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

    Причины папиллярно-пигментной дистрофии кожи

    В возникновении черного акантоза играют роль наследственный фактор, эндокринные заболевания, ожирение, злокачественные новообразования.

    trusted-source

    [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

    Гистопатология

    Гистологически а эпидермисе отмечаются выраженный папилломагоз, гиперкератоз, небольшой акаптоз и скопление пигмента во всех слоях кожи; в дерме – выраженный папилломатоз, расширение сосудов; в сосочковом слое – умеренный периваскупярный лимфоидный инфильтрат.

    Симптомы папиллярно-пигментной дистрофии кожи

    Существуют следующие клинические формы заболевания: доброкачественная (юношеская); не ассоциированная с эндокринными, наследственными заболеваниями и опухолевым процессом; ассоциированная с эндокринными и наследственными заболеваниями; злокачественная (паранеопластическая), возникающая у лиц с опухолями внутренних органов, и псевдоакантоз.

    Дерматоз проявляется в детском возрасте, начальные клинические признаки – общие для всех типов заболевания. Дерматоз характеризуется возникновением участков гиперпигментации, гиперкератоза кожи преимущественно в подмышечных впадинах, пахово-бедренных и межъягодичных складках, коленных и локтевых сгибах, а также на боковых поверхностях шеи, вокруг пупка и др. Кожа сухая, буроватой окраски, затем становится черной, рисунок ее усиливается, рельеф грубеет, появляются повышенная складчатость и папилломатозные разрастания. Может отмечаться кератоз на ладонях и подошвах, множественные фибромы, пигментные пятна типа веснушек. Волосы и ногти часто дистрофичны. Субъективные ощущения – зуд, стянутость кожи.

    Доброкачественная (юношеская) форма возникает в раннем детском или юношеском возрасте и сохраняется на протяжении всей жизни. Клиническая картина поражения кожи аналогична таковой, как описано выше.

    Черный акантоз может ассоциироваться с эндокринными нарушениями (гипотиреоз, инсулин-резистентный сахарный диабет, болезнь Аддисона, болезнь Кушинга).

    Паранеопластическая форма развивается у взрослых и отличается резко выраженными изменениями кожи с особо интенсивной серо-черной гиперпигментацией, огрублением кожного рельефа и выраженностью папилломатозных разрастаний. В процесс лечения вовлекаются слизистая оболочка ЖКТ и влагалища. Отмечается поражение тыльных поверхностей кистей и стоп, но по типу акрокератоза Гопфа.

    Кожные проявления в 15-20 % случаев на несколько лет предшествуют клиническим проявлениям рака, у 60-65 % они появляются одновременно с симптомами рака и у 20-25 % – после обнаружения злокачественного новообразования.

    Псевдоакантоз развивается у тучных женщин на фоне дисфункции эндокринной системы, в частности яичников, а также иод влиянием жаркого климата. Папилломатозные разрастания выражены слабо или отсутствуют.

    Диагностика папиллярно-пигментной дистрофии кожи

    Дифференциальный диагноз проводят между отдельными формами черного акантоза. Диагноз не представляет трудностей и основывается на клинической и гистологической картине.

    trusted-source

    [19], [20], [21], [22], [23]

    Читайте также:
    Хлоазма и мелазма на лице: лечение
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: