Экстрагенитальная патология в акушерстве: ревматоидный артрит

Экстрагенитальная патология в акушерстве: ревматоидный артрит.

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Ревматоидный артрит

Под редакцией Соколова М. Ю.

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующими изменениями преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-истощающего полиартрита с быстрым развитием функциональных нарушений в этих суставах.

Этиология и патогенез РА.
Этиология РА неизвестна, но есть много факторов, которые можно рассматривать как предрасполагающие к РА: пол, возраст, семейные, эндокринные, метаболические, социально-экономические, инфекционные (стрептококки группы B, микоплазмы, особенно вирус Эпштейна-Барра). Генетическая предрасположенность к РА, вызывающая повышенную заболеваемость среди родственников пациентов, также играет значительную роль в развитии болезни.

В основе патогенеза РА лежит нарушение гуморального иммунитета – гиперпродукция аутоантител против различных типов коллагена, в том числе содержащихся в хрящах. Особое значение имеет присутствие ревматоидных факторов, то есть антител против Fc-фрагментов IgG, поскольку их присутствие связано с повреждением тканей при РА.

Наиболее понятны механизмы, лежащие в основе основного проявления РА – синовита. Гипотетический этиологический фактор повреждает клетки синовиальной оболочки сустава, что приводит к развитию клеточной пролиферации, брони, эрозий костей и характерных клинических симптомов хронического прогрессирующего артрита.

Патогенез большинства внесуставных (системных) симптомов РА связан с развитием иммунокомплексного васкулита и, возможно, прямым повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами.

Суставной синдром лежит в основе клинической картины РА. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах как симметричный артрит конечностей и часто сопровождается поражением околосуставных тканей (связок, суставной капсулы, сухожилий и мышц). Суставной отросток рецидивирующий и прогрессирующий. При каждом последующем обострении поражаются новые суставы, так что один сустав поражается раньше, а другой – позже. При РА также могут поражаться внутренние органы (легкие, сердце, сосуды, почки, нервная система), а также глаза, кожа и т. Д.

В диагностике РА обычно используются критерии Американского общества ревматологов (редакция 1987 г.), включающие 7 симптомов:

1) утренняя скованность на 1 час за последние 6 недель;
2) отек 3 и более суставов в течение 6 недель;
3) отек запястий, пястно-фаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов в течение 6 недель и более;
4) симметричность припухлости сустава;
5) наличие подкожных ревматоидных узелков;
6) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови;
7) типичные рентгенологические изменения суставов кистей рук (эрозии, околосуставной остеопороз).

Наличие как минимум четырех из семи критериев позволяет диагностировать РА.

Как и большинство ревматических заболеваний, РА поражает в основном женщин, и соотношение мужчин и женщин составляет 1: 3-5 (меньше, чем СКВ, где оно составляет 1: 8-9). Средний возраст начала заболевания у женщин составляет 40,8 года, что является одной из причин, по которой РА менее важен в акушерской практике, чем СКВ.

Влияние беременности на ревматоидный артрит
В исследовании влияния беременности на РА было обнаружено, что беременность у пациенток с РА способствует ремиссии заболевания, которая наступает в 54-95% случаев (в среднем у 77% пациенток). Клиническое улучшение наблюдается в первые три месяца беременности и на протяжении всей беременности. В то же время не только уменьшаются явления артрита, боли в суставах и скованность, но и улучшаются другие клинические параметры, отражающие активность заболевания. Улучшение хода заболевания беременности связано с обоими изменениями в иммунном состоянии, так и на гормональной реструктуризации (образование ряда специфических концентраций, связанных с беременностью, увеличение уровня различных гормонов) в организме беременной женщины.

Отсутствие ремиссии и ухудшения RZS-пропаганств во время беременности можно ожидать у пациентов с вариантом тяжелых заболеваний, с четкими системными проявлениями заболевания (повреждения легких, почек, сердце и т. Д.). Вместе с окончанием беременности у 80% пациентов в течение первых 3 месяцев беременности рецидивов активности, аналогично этим до беременности. Аналогичная тенденция изменений активности РЗС наблюдается в последующих беременности пациентов.

Влияние ревматоидного артрита для беременности и плода
У пациентов с РЗС часто происходит подпасность, которая приводит к тому, что в основном от самого заболевания.

Причиной сложного хода беременности может представлять собой активность высокой RZS во время беременности, которая требовала «агрессивной» терапии, которая, в свою очередь, может оказать негативное влияние на развитие беременности и родов. Неблагоприятные результаты беременности могут также наблюдаться у пациентов с RZS, которые серьезно обнаруживают антифосфолипидные антитела и / или RO / La антитела, которые (как уже упоминалось) связаны с образованием вторичного антифосфолипида синдрома и синдрома Sjögreene. Осложнения для беременных аналогичны тем, которые наблюдаются у беременных женщин из TRU (см. Выше).

Однако нет сомнений, что в отсутствие активности РЗС во время беременности часто происходит неосложна своевременная доставка, со здоровым, полноценным ребенком.

Обитное и терапевтическое производство

1. Беременность у пациентов с RZS возможна, когда заболевание активность низкая.
2. Противопоказание к беременности в РЗС является высокая активность заболевания с системными изменениями (почек, легкими, сердцем и симптомами их функциональной недостаточности), почек амилоидоз. Относительная противопоказание – это асептические тщательные продукты некроза.
3. Наблюдение состоит в выделении риска беременных женщин с РЗС и совместно существующими АФ и женщинами с синдромом Сёгерена (последняя из-за повышенного риска осложнений новорожденных). Женщины с беременными RZS рассматриваются ревматологом, по крайней мере, один раз в каждом триместре, после родов и через 2-3 месяца после родов.
4. При стабильной ремиссии заболевания во время беременности можно уменьшить дозу взятых препаратов и их временное прекращение до конца беременности.
5. Крайний срок для госпитализации в акушерской больнице определяется доктором и доктором (ревматологом).
6. Наличие изменений заболевания в тазобедренных суставах с обесценением их функций может быть указанием.
7. Использование устных контрацептивов может быть способ выбора от пациента от РА, из-за определенного факта, что использование гормональных контрацептивов женщинами в 2 раза снижает заболеваемость на РА, а у пациента от РАН вносит вклад в Ремиссия заболевания. Как механические барьеры, так и внутриматеринские устройства могут быть использованы для предотвращения беременности.

Читайте также:  Храп не является причиной сна отдельно: выберите решение против храпа

Всё-всё-всё о ревматоидном артрите и беременности

Мой последний пост в Instagram (я легко могу найти @Revmadoctor по случаю) об использовании гормонов на ревматоидный артрит вызвал многие вопросы. Обратная связь всегда отлично, и я очень благодарен за нее. Я всегда все читаю и пытаюсь ответить. Кроме того, он всегда призывает меня писать о вещах, которые в первую очередь заинтересованы. Таким образом, многие ваши вопросы касались этого или другого способа планирования беременности и его пожертвования в ревматоидном артрите. По маржу, статья о беременности в TRU является одним из самых популярных на моем сайте в соответствии с статистикой. Сегодня время также пришло к ревматоидным артритам, хотя я уже написал короткую статью на эту тему.

В прошлом считалось, что ревматоидный артрит начинается обычно в возрасте, в котором проблема материнства уже урегулирована во многих женщинах, и, таким образом, в акушерской практике всегда было меньшее значение, чем, например, эритематурированная лапу. Однако в последние годы, однако, существует тенденция планировать беременность женщинами в более зрелом возрасте, а также первой женщине в возрасте 30 лет, а даже 35 лет больше не сюрпризы; Кроме того, артрит может также дебютировать в детстве и половое созревание.

И в этой статье мы рассмотрим следующие вопросы:

    Рождаемость в RZS; влияние беременности на активность заболевания; влияние РЗС на курс и результат беременности; лактация в РЗС; Стороны у пациентов с RZS; Фармакологическое лечение на стадии планирования беременности во время беременности и лактации.

Является ли ревматоидный артрит, влияющий на фертильность? Вопрос о фертильности или способности зачатие ребенка, у пациентов с РАН относительно плохо известен. Считается, что артрит не имеет прямого воздействия на фертильность, а рождаемость у пациентов с РЗС не отличается от фертильности здоровых женщин. Среди факторов, которые могут повлиять на репродуктивные функции у пациентов, особое значение относится к введению некоторых препаратов.

    Субклодность (т. Е. Способность к опусканию концепции) была описана в очень активном заболевании и в начале RZS в детстве и молодежи после долгосрочного лечения цитотоксическими препаратами и гликокортикоидами, которые способствуют объявлению (без менструации) и нерегулярных менструаций. циклы. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут также слегка снизить способность ребенка к ребенку, поскольку они нарушают развитие пузырьков яичников и влияют на функцию яичной дороги. Сульфасалазына уменьшает плодородие мужчин, вызывая олигосперму и уменьшенную подвижность спермы. Эти расстройства исчезают в течение 3 месяцев после прекращения препаратов. Метотрексат и циклофосфамид снижают производство спермы у мужчин, а у женщин они могут вызвать умирать яичных клеток. Азатиоприн, 6-меркаптопурин и циклоспорин А не, кажется, не уменьшает рождаемость. Работа мофоэтил микофенолата не известна. Нафликсимаб, похоже, не нарушает плодородие.

Поскольку сосуществующие патологии могут повлиять на фертильность, в РА, подключенные к синдрому Sjögren («сухой» синдром) или антифосфолипидный синдром (APS), чтобы ухудшить фертильность. Следовательно, была обнаружена ассоциация Sjögreene с эндометриозом, что, в свою очередь, может повлиять на фертильность.

Как беременность влияет на ход ревматоидного артрита?

Беременность всегда считалась фактором, изменяя курс ревматических заболеваний. Первое описание высокого процента ремиссии артрита во время беременности было представлено P. S. Хенча в 1935 году. Многочисленные последующие исследования подтвердили высокий процент ремиссии ревматоидного артрита во время беременности и очень высокую вероятность его рецидива после родов. В то же время не только симптомы артрита, но и другие клинические симптомы заболеваний могут быть уменьшены. Беременность не оказала значительного влияния на долгосрочное прогноз в остеоартрите, в том числе интенсификация совместного разрушения и способности пациента на работу. Причины «защитного» воздействия беременности на ревматоидный артрит являются предметом интенсивных исследований. Улучшение хода заболевания во время беременности связано с гормональной реконструкцией и изменениями в иммунном состоянии пациента. Ремиссия заболеваний во время беременности также объясняет влияние женских гормонов на цитокинов, кондиционирующих активность заболевания. Недостаток ремиссии и даже ухудшение рематоидального артрита во время беременности можно ожидать у пациентов с тяжелым заболеванием и с четко измерным проявлениям заболевания (повреждение легких, почек, сердце и т. Д.). Следует отметить, что у женщин с отрицательным результатом теста на ревматоидный фактор (RF) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (CCP) вероятность снижения активности RA во время беременности была выше. При прерывании беременности, согласно многочисленным исследованиям, у 90% пациенток в первые 3-4 месяца после родов наблюдается обострение РА, и в этих случаях активность заболевания такая же высокая, как и до беременности. Аналогичную тенденцию изменения активности ревматоидного артрита можно наблюдать и при последующих беременностях пациентки. Точная причина послеродового обострения ревматоидного артрита неизвестна. Считается, что это связано с повышением уровня пролактина и связанной с ним лактацией, поскольку пролактин является провоспалительным гормоном. Напротив, прерывание беременности и связанная с этим потеря иммуномодулирующих гормонов могут объяснить обострение и возникновение ревматоидного артрита.

Читайте также:  Слабые роды: что делать при слабых схватках, причины, тактика родов | Азбука здоровья

Отдельные исследования показали, что ревматоидный артрит у женщин чаще встречается после первой беременности и на фоне лактации. В течение 6 месяцев после родов у этих женщин в 3-5 раз чаще развивается тяжелое заболевание, чем у матерей, не кормящих грудью, с ревматоидным артритом. С другой стороны, есть данные, позволяющие предположить, что наличие беременности, раннего деторождения и более поздних менструаций (менархе) снижает риск развития ревматоидного артрита. Также была обнаружена взаимосвязь между выкидышами и тяжестью ревматоидного артрита: у женщин, у которых хотя бы раз был выкидыш, более серьезные повреждения суставов.

Ревматоидный артрит и экстракорпоральное оплодотворение.

В последние десятилетия все больше женщин вынуждены проходить ЭКО при планировании беременности по разным причинам. У пациентов с ревматоидным артритом стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и связанная с этим гиперстимуляция яичников могут снизить активность заболевания.

Как ревматоидный артрит влияет на беременность?

Беременность без признаков активности болезни часто заканчивается своевременными родами и рождением здорового, здорового ребенка. И это идеальный тренд! Причиной осложненного течения и исхода беременности может быть высокая воспалительная активность суставов, требующая «агрессивного» лечения. Беременные женщины с активным заболеванием чаще испытывают преждевременные роды (до 37 недель), задержку внутриутробного развития плода и низкий вес новорожденного при рождении (лекарства, разрешенные для применения во время беременности.

Глюкокортикоиды и НПВП остаются основными лекарствами, используемыми для подавления ревматоидного артрита у беременных.

Глюкокортикоиды. Назначение преднизолона и метилпреднизолона (метипреда) в дозе ≤15 мг / сут в пересчете на преднизолон относительно безопасно и не вызывает серьезных осложнений у беременности и плода. Глюкокортикоиды длительного действия (дексаметазон, бетаметазон), в отличие от преднизолона, проникают через плодно-плацентарный барьер с незначительной деградацией, поэтому их назначение должно быть ограничено теми случаями, когда необходимо производить повышенную концентрацию гормонов в кровообращении плода, например, при врожденная поперечная блокада сердца у плода. Применение гормонов в более высоких дозах приводит к повышенной вероятности побочных эффектов у беременных. Гормоны могут способствовать повышенной восприимчивости к инфекциям, развитию диабета при беременности, гипертонии и остеопорозу, преждевременному открытию плодного пузыря. Рекомендуется ограничить дозу преднизолона до 20-30 мг / сут.

Убедительных доказательств тератогенного действия (способности вызывать пороки развития плода) глюкокортикоидов у человека нет. Сообщалось о случаях снижения функции коры надпочечников у новорожденных и кушингоидных явлений.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Поскольку все НПВП являются ингибиторами циклооксигеназы-2, их следует отменить пациентам, имеющим проблемы с зачатием, поскольку эти препараты могут повлиять на имплантацию эмбриона. Применение НПВП во время зачатия или на ранних сроках беременности связано с повышенным риском выкидыша. Использование НПВП, возможно, безопасно в конце первого и второго триместров беременности, но его следует прекратить в последнем триместре, поскольку они могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока и затруднить роды у матери. НПВП проникают через плаценту, но о тератогенном действии не сообщалось.

Аминохинолиновые препараты (Плаквенил, Делагил). Нет достоверных данных о вредном воздействии на беременность и плод человека. Данные наблюдательных исследований младенцев беременных женщин с РА, СКВ, АС и другими ревматическими заболеваниями, получавших аминохинолины во время беременности, позволяют предположить, что эти препараты безопасны.

Сульфасалазин. Исследования не показали значительного увеличения частоты врожденных дефектов у младенцев, матери которых принимали сульфасалазин во время беременности. Имеются лишь единичные сообщения о повышении частоты врожденных дефектов у младенцев (особенно мужчин) от матерей, принимавших сульфасалазин во время беременности. Было замечено, что лекарство проникает через плаценту, и у новорожденного есть вероятность ядерной желтухи. Прием сульфасалазина в дозе ≤2 г / сут во время беременности не считается вредным для плода.

Азатиоприн – это лекарство с низким риском преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, желтухи новорожденных и т. Д., И его можно назначать во время беременности, если необходимо контролировать активность заболевания.

При необходимости можно использовать циклоспорин А; его тератогенность кажется низкой, но сообщалось о преждевременных родах и низкой массе тела при рождении.

Препараты, которые отменяют при беременности

Метотрексат, лефлуномид и микофенолятмофетил – это препараты, которые связаны с высоким риском врожденных дефектов во время беременности. Синдром метотрексата был описан у потомков женщин, получавших метотрексат для лечения рака или прерывания беременности. Для него характерны аномалии скелета (черепа и конечностей), микроцефалия и гидроцефалия. Однако больные раком обычно принимают более высокие дозы метотрексата, чем пациенты с ревматоидным артритом. Следует предостеречь пациентов от приема этих препаратов во время зачатия и беременности. Их следует прекратить по крайней мере за 3 МЕСЯЦА до зачатия, и у пациентов, получающих лефлунамид, может потребоваться вымывание холестирамина.

Циклофосфамид, хлорамбуцил и другие алкилирующие производные НЕ используются во время беременности, поскольку они приводят к выкидышам и порокам развития плода (аномалии скелета, волчья пасть, дефекты центральной нервной и мочевыделительной системы).

D-пеницилламин ассоциируется с аномалиями кожи и соединительной ткани новорожденных, и его следует прекратить во время беременности.

Ингибиторы фактора некроза опухолей α. Информации о безопасности этих препаратов при беременности недостаточно, поэтому их применение беременным и кормящим женщинам не рекомендуется.

Читайте также:  Сердечная недостаточность: симптомы, причины, лечение

Использование противоревматических препаратов во время грудного вскармливания

Частые обострения ревматоидного артрита в первые 3-9 месяцев после родов требуют адекватного лечения в период лактации. Чтобы мать могла заботиться о своем новорожденном ребенке, очень важен эффективный контроль над болезнью. Тем не менее важность грудного вскармливания младенцев невозможно переоценить. Лечение кормящих матерей сопряжено с риском передачи инфекции младенцу. Однако в большинстве случаев влияние противоревматических препаратов на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, не изучалось, и данные о долгосрочном влиянии лечения на дальнейшее развитие и поведение ребенка скудны.

Лекарства, которые считаются безопасными для назначения в период кормления грудью.

При обострениях после родов кормящим мамам могут быть назначены глюкокортикоиды, НПВП, парацетамол. При необходимости иммуносупрессивного лечения используются препараты аминохинолина и сульфасалазин.

Глюкокортикоиды. Пик преднизолона достигает через 2 часа после приема, а затем быстро снижается. Поскольку младенцы получают менее 0,1% общей дозы преднизолона для матери, побочных эффектов обычно не наблюдается, даже если доза для матери высока. Нет убедительных данных о применении дексаметазона и бетаметазона у кормящих женщин.

Нестероидные противовоспалительные препараты. В молоке обнаруживаются лишь небольшие количества НПВП, с доказательствами низкого уровня, в частности индометацина, напроксена, ибупрофена, пироксикама, диклофенака, кеторола, целекоксиба и парацетамола. Лекарства с длительным периодом полувыведения, такие как пироксикам, не рекомендуются во время грудного вскармливания. Однако большинство НПВП совместимы с грудным вскармливанием. НПВП следует принимать во время или сразу после кормления грудью, чтобы уменьшить количество возможных НП. Ибупрофен часто отдают предпочтение из-за его очень низкой концентрации в молоке, короткого периода полувыведения и допустимости использования препарата у младенцев в дозах, значительно превышающих его содержание в грудном молоке.

Аминохинолиновые препараты. Экскреция плаквенила с грудным молоком изучалась у 4 женщин, получавших плаквенил в дозах 200-400 мг / сут. Концентрации препарата достигли пика через 2 ч после приема и снизились через 9 ч. Эффекты ежедневного приема плаквенила кормящей матерью были исследованы на 19 младенцах, находящихся на грудном вскармливании. В течение 12 месяцев наблюдения побочных эффектов не наблюдалось. Это привело к выводу, что преимущества грудного вскармливания перевешивают риски, связанные с присутствием низких доз плаквенила в молоке, несмотря на медленное выведение препарата и возможные кумулятивные эффекты.

Сульфасалазин. Обычно сульфасалазин не содержится в молоке или присутствует в незначительных количествах. Однако есть описание трехмесячного здорового младенца, который получал только грудное молоко от матери, принимавшей сульфасалазин. У ребенка появился понос с кровью. Поэтому, хотя препарат соответствует рекомендациям по грудному вскармливанию, следует проявлять осторожность.

Лекарства с потенциальным (но не доказанным!) Риском при грудном вскармливании

Лечение метотрексатом, азатиоприном и циклоспорином А во время грудного вскармливания проблематично из-за существующего риска подавления иммунитета, задержки роста и возможного развития рака у детей. Однако в настоящее время нет исследований, основанных на доказательствах, поэтому, если женщина решает кормить грудью, ее следует проинформировать о возможных осложнениях, и необходимо наблюдать за детьми этих матерей.

Алгоритм ведения беременных с ревматоидным артритом

В стойкой ремиссии при отсутствии симптомов заболевания лечение не проводится! При невысокой степени активности (артралгия, 1-2 артрита) может быть назначен парацетамол 1-4 г / сут и НПВП. Прием НПВП следует прекратить на 30-32 неделе беременности. При полиартрите (умеренная активность) рекомендуется преднизолон 10-20 мг / сут / гидроксихлорохин / сульфасалазин. В тяжелых, активных случаях и даже в острых случаях (полиартрит с внесуставными симптомами) показан преднизолон в дозе 20-60 мг / сут / сульфасалазин / ингибиторы TNF-α. Ингибиторы TNF-α назначаются только в случае неудачи других методов лечения и прекращаются после 30 недель беременности.

Выводы. Обобщая данные исследований по ведению беременных и кормящих матерей, можно дать следующие рекомендации:

Беременность у пациенток с РА может быть рекомендована при клинической ремиссии или низкой активности заболевания. Наблюдение включает обследование беременных с РА не реже одного раза в триместр и после родов (чаще, если болезнь активна). Наличие AFS или некоторых его симптомов у пациенток с РА требует повторных тестов на антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, антитела к β2-гликопротеину I и волчаночный антикоагулянт) на этапе планирования беременности и во время ее протекания с целью ранней коррекции терапии. достаточно. В случае обострения терапию усиливают до соответствующей степени активности РА, и пациента госпитализируют при наличии показаний. При назначении медикаментозного лечения беременным женщинам следует руководствоваться основным правилом: набор препаратов и их дозировка должны быть необходимыми и достаточными для: а) подавления активности заболевания и обеспечения успешного течения беременности, родов и послеродового периода; б) минимального воздействие на эмбрион, плод и новорожденного. Способ родов и прерывания беременности, а также возможность кормления грудью младенца определяется индивидуально. Показанием к кесареву сечению у пациентов с РА может быть нарушение функции тазобедренных и коленных суставов с явным нарушением их функций. Беременные должны находиться под совместным наблюдением ревматолога, акушера-гинеколога и неонатолога.

Оцените статью
Добавить комментарий