Болезнь Вагнера – дерматомиозит

Дерматомиозит

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Дерматомиозит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Дерматомиозит – диффузное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением кожи и мышц, проявляющееся мышечной слабостью. Могут поражаться другие органы и ткани (сердце, легкие, почки, суставы, желудочно-кишечный тракт).

Соединительная ткань – ткань организма, выполняющая опорно-механическую, питательную, защитную и восстановительную функции. Соединительная ткань составляет более 50% массы тела и образует: костную ткань, сухожилия, связки, фасции, апоневрозы, капсулы внутренних органов, хрящевую ткань всех видов (суставные хрящи, межпозвоночные диски, реберные хрящи, мениски, хрящи гортани, носа, ушной раковины, слухового аппарата), капсулы суставов, клапаны сердца, прослойки между органами.

Причины появления дерматомиозита

Причина возникновения первичного дерматомиозита неизвестна. Считают, что в основе развития заболевания у человека с генетической предрасположенностью лежит активация иммунной системы под действием факторов, которые воспринимаются организмом как чужеродные.

К предрасполагающим факторам развития болезни относятся различные инфекционные заболевания (острые или обострения хронических), физические и психические травмы, переохлаждение, перегревание, избыточная инсоляция, вакцинация, воздействие лекарственных средств, чрезмерные физические нагрузки.

Примерно в 1/3 случаев причиной развития вторичного дерматомиозита являются злокачественные опухоли молочных желез, легких, поджелудочной железы, толстой кишки, яичников и др.

Иногда новообразования обнаруживают сразу в начале заболевания, в других случаях – через несколько лет после установления диагноза «дерматомиозит».

  • Дерматомиозит идиопатический (первичный, развившийся без видимых причин).
  • Дерматомиозит паранеопластический (вторичный, развивающийся на фоне злокачественного опухолевого процесса).
  • Дерматомиозит ювенильный (юношеский).

Дерматомиозит характеризуется поражением кожи, слабостью поперечнополосатой мускулатуры, поражением внутренних органов.

Изменения кожного покрова могут быть различными: ограниченное интенсивное покраснение кожи лица, зоны декольте, шеи и плеч, фиолетово-красные узелки с шелушением, расположенные на внешней стороне суставов пальцев, запястий, локтей и коленей. Характерно наличие отека окологлазничной области с пурпурно-лиловым покраснением – дерматомиозитные очки (симптом «очков»).

Дерматомиозитные очки.jpg

Кожное поражение может усиливаться под действием ультрафиолета. Иногда высыпания сопровождаются зудом. У основания ногтевого ложа может наблюдаться покраснение, кожа подушечек пальцев становится блестящей, красной и истонченной, трескается и шелушится. В некоторых случаях образуются подкожные кальцинаты (скопление солей кальция), которые могут изъявляться и инфицироваться.

Дерматомиозит_руки.png

Возникшая симметричная слабость проксимальных групп мышц (мышц шеи, лопаточной области, плечевого и тазового пояса, бедер и т. д.) со временем нарастает. Пациентам становится трудно вставать со стула, расчесывать волосы, бриться, поднимать руки, чтобы одеться (симптом «рубашки»). Больные с трудом отрывают голову от подушки, не могут держать стакан в вытянутой руке, подниматься по лестнице (симптом «лестницы»). В то же время они без усилий держат ручку в руке и застегивать пуговицы на одежде, так как при выполнении этих действий в работу включаются дистальные группы мышц. В 25% случаев мышечная слабость сочетается с мышечной болью (миалгией). Миалгии возникают во время движения, в покое, при надавливании на мышцы. Мышечная ткань уплотняется, увеличивается в объеме. Боль в суставах возникает при движениях и ограничивает их подвижность.

При дерматомиозите в результате поражения мышц глотки и верхней части пищевода нарушается функция глотания (поперхивание, попадание пищи в носовые ходы) и голосовая функция. При распространении процесса на мимические мышцы возникает маскообразность лица.

Поражение сердечной мышцы развивается в 20-30% случаев и проявляется учащенным сердцебиением, нарушениями сердечного ритма, артериальной гипотонией, сердечной недостаточностью. Тяжелое поражение сердца при дерматомиозите встречается не часто, но может быть одной из причин смерти при данном заболевании.

Читайте также:
Эксфолиативный хейлит: лечение

Поражение межреберных мышц и мышц диафрагмы ведет к снижению подвижности грудной клетки, нарушению дыхания. Легкие поражаются в 65%, при этом пневмония развивается не всегда.

Органы пищеварения вовлекаются в процесс почти в половине случаев в результате поражения мышц слизистой оболочки полости рта, желудка и кишечника. Пациент испытывает боли в эпигастрии.

К общим проявлениям дераматомиозита относят отсутствие аппетита, снижение массы тела, повышение температуры тела, которая при обострении процесса может быть высокой.

При ювенильном (детском) дерматомиозите в начальном периоде заболевания часто возникает васкулит (воспаление стенки сосудов) и кальциноз (отложение солей кальция в мягких тканях) в позднем периоде.

Выделяют острое, подострое и хроническое течение дерматомиозита.

При остром течении через 3-6 месяцев от начала заболевания наблюдается катастрофически нарастающее поражение мускулатуры вплоть до полной обездвиженности. Подострый дерматомиозит имеет циклическое течение, но процессы поражения мышц, кожи и внутренних органов также постепенно нарастают. Хроническое течение наиболее благоприятное: в процесс вовлекаются только отдельные группы мышц, общее состояние пациентов остается удовлетворительным, они долго сохраняют работоспособность.

Диагностика дерматомиозита

Диагноз «дерматомиозит» ставят на основании характерной клинической картины (нарастающая симметричная слабость в проксимальных отделах мышц конечностей в сочетании с поражением кожи), наличия системных проявлений воспаления (повышения температуры, боли и воспаления суставов) и результатов обследования.

Для подтверждения диагноза врач может назначить комплекс лабораторно-инструментальных исследований.

    Лабораторные исследования, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса:

      С-реактивный белок (СРБ, CRP);

    Исследование СРБ в сыворотке крови применяют в целях выявления воспаления и контроля лечения воспалительных заболеваний.

    Дерматомиозит, болезнь Вагнера-Унферрихта-Хеппа, болезнь Вагнера.

    Ревматология

    Дерматомиозит (болезнь Вагнера-Унферрихта-Хеппа, болезнь Вагнера)– системное воспалительное заболевание, при котором поражается скелетная и гладкая мускулатура, соединительная ткань, кожа.

    Болезнь приводит к ограничению подвижности поражённых мышц и несёт риск гибели. В 25% случаев патология охватывает только мышцы без кожных проявлений, тогда ставится диагноз «полимиозит». В более тяжёлых случаях затрагиваются также внутренние органы.

    Дерматомиозит относится к редким заболеваниям – в год, по некоторым данным, этот диагноз ставится лишь пяти людям из миллиона. Чаще всего это дети до 15летнего возраста или пожилые люди (50-60 лет). Отмечается, что вероятность развития дерматомиозита у женщин в два раза выше, чем у мужчин. Причём наиболее опасен он для девочек в период полового созревания, что указывает на роль половых гормонов в возникновении дерматомиозитов.

    Заболевание может иметь острое, подострое и хроническое течение.

    2. Возможные причины и предрасположенность к дерматомиозиту

    Являясь редким заболеванием, дерматомиозит остаётся не достаточно изученной патологией. Известны случаи выявления его на фоне персистирующей вирусной инфекции, а также как осложнение после гриппа, краснухи, опоясывающего лишая. Вероятность развития болезни повышается при длительном инфицировании (более трёх месяцев).

    При наличии онкологических заболеваний также просматривается предрасположенность к дерматомиозитам, что может указывать на аутоиммунный генез или реакцию на продукты жизнедеятельности опухоли.

    Прослеживаются также некоторые признаки генетического наследования дерматомиозита. В некоторых семьях им страдают сразу несколько родственников, особенно часто – близнецы. Известны случая возникновения дерматомиозита на фоне приёма гормона роста и после вакцинации против гриппа, кори, тифа.

    3. Признаки дерматомиозита

    Клиническая картина при дерматомиозите меняется в зависимости от стадии заболевания.

    • Продромальный период (скрытое течение);
    • Период манифеста с характерным симптомокомплексом;
    • Дистрофический период (терминальный, кахектический), сопровождающийся осложнениями.

    Симптоматика дерматомиозита сочетает кожные проявления и мышечные нарушения. Манифестный период начинается с локального или диффузного отёка в области плеч, шеи, бёдер; затем сменяется последующей дистрофией, которая нарастает довольно быстро. Сразу же развиваются двигательные нарушения, больному становится трудно приподняться с подушки, выполнить гигиенические процедуры головы и лица. Мучает постоянная мышечная боль.

    • суставы и ногти;
    • волосистая часть головы;
    • веки;
    • грудь;
    • спина;
    • плечи;
    • колени.

    Высыпания на суставах преобразуются в симптом Готтрона и становятся похожи на розовые шелушащиеся бляшки в местах разгибания пальцев. Дальнейшее развитие болезни сопровождается затруднённым глотанием (дисфагией), кашлем и одышкой.

    • аспирационной пневмонией;
    • сердечной и дыхательной недостаточностью из-за ослабления мускулатуры, участвующей в процессах дыхания и сердцебиения;
    • дистрофии как следствия затруднений с проглатыванием пищи;
    • кровотечений и язв ЖКТ;
    • пролежней и трофических язв.

    4. Диагностика, лечение и прогноз

    Дифференциальная диагностика при подозрении на дерматомиозит проводится с реактивным артритом, атопическим дерматитом, лимфаденитом, миозитами и иными воспалительными заболеваниями кожи.

    • общий анализ крови, оценка СОЭ;
    • клинический анализ мочи на наличие миоглобина;
    • биохимическое исследование крови;
    • ЭКГ;
    • биопсия мишечной ткани;
    • рентген;
    • электромиография.
    • цитостатические лекарства (азатиоприн, метотрексан);
    • препараты хинолинового ряда;
    • витамины группы В;
    • нестероидные противовоспалительные средства;
    • салицилаты;
    • АТФ.

    Прогноз при дерматомиозитах нельзя назвать благоприятным из-за непредсказуемости общей симптоматики и осложнений. В детском возрасте смертность выше, чем в пожилом и зрелом. Своевременная диагностика и лечение оставляют шанс на выживание, но не дают гарантий от инвалидизации и хронификации заболевания.

    Заболевания частые заболевания

    Жалобы и симптомы Жалобы и симптомы

    • Скованность в суставах
    • Боли в суставах и позвоночнике
    • Боли в сердце, нарушения сердечного ритма
    • Припухлость суставов, отеки
    • Подкожные уплотнения («узелки») в области суставов
    • Частые ангины и вирусные заболевания
    • Длительное повышение температуры, общее недомогание

    Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

    Диагностика Диагностика

    • Ревмапробы (С-реактивный белок, АСЛ-О, ревматоидный фактор)
    • Рентгенография суставов
    • Биохимический анализ крови

    Наши цены Типичные жалобы

    • Консультация врача ревматолога от 5000 рублей
    • Ревматоидный фактор – 500 р.
    • С-реактивный белок – 500 р.
    • Антистрептолизин-О (АСЛ-О) – 500 р.
    • Биохимический анализ крови (стандартная, 10 показателей) – 2470 р.
    • Биохимический анализ крови (расширенаяая, 14 показателей) – 3565 р.
    • Общий анализ крови – 675 р.
    • Рентгенография суставов – от 2000 р.

    Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

    Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

    Дерматомиозит

    Дерматомиозит – диффузная воспалительная патология соединительной ткани с прогрессирующим течением, характеризующаяся поражением гладких и поперчно-полосатых мышечных волокон с нарушениями двигательных функций, заинтересованностью кожи, мелких сосудов и внутренних органов. При отсутствии кожного синдрома говорят о наличии полимиозита. Клиника дерматомиозита характеризуется полиартралгиями, выраженной мышечной слабостью, лихорадкой, эритематозно-пятнистой сыпью, кожными кальцификатами, висцеральными симптомами. Диагностическими критериями дерматомиозита служат клинические, биохимические, электромиографические показатели. Основная терапия – гормональная, течение дерматомиозита волнообразное.

    Дерматомиозит

    Общие сведения

    Дерматомиозит – диффузная воспалительная патология соединительной ткани с прогрессирующим течением, характеризующаяся поражением гладких и поперечно-полосатых мышечных волокон с нарушениями двигательных функций, заинтересованностью кожи, мелких сосудов и внутренних органов. При отсутствии кожного синдрома говорят о наличии полимиозита. Клиника дерматомиозита характеризуется полиартралгиями, выраженной мышечной слабостью, лихорадкой, эритематозно-пятнистой сыпью, кожными кальцификатами, висцеральными симптомами. Диагностическими критериями дерматомиозита служат клинические, биохимические, электромиографические показатели. Основная терапия – гормональная, течение дерматомиозита волнообразное.

    Предполагается этиологическая связь дерматомиозита с вирусной инфекцией (пикорнавирусы, Коксаки-вирусы) и генетической обусловленностью. Хроническая персистенция вирусов в мышцах и антигенное сходство между вирусными и мышечными структурами вызывает иммунный отклик с образованием аутоантител к мышечной ткани. Пусковыми моментами к развитию дерматомиозита может послужить переохлаждение, инфекционное обострение, стресс, гипертермия, гиперинсоляция, лекарственная провокация (вакцинация, аллергия).

    Дерматомиозит

    Классификация дерматомиозитов

    Дерматомиозит и полимиозит относятся к группе идиопатических воспалительных миопатий. Вторичный паранеопластический (опухолевый) дерматомиозит встречается в 20-30% случаев. Течение дерматомиозита может быть острым, подострым либо хроническим.

    В развитии патологии выделяют период неспецифических предвестников (продромальный), клинических проявлений (манифестный) и этап осложнений (терминальный, дистрофический, кахектический). Дерматомиозит может протекать с различной степенью активности воспаления (от I до III).

    Симптомы дерматомиозита

    Клиника дерматомиозита развивается постепенно. В начале заболевания отмечается прогрессирующая слабость в мышцах конечностей, которая может нарастать годами. Острое начало менее характерно для дерматомиозита. Основным клиническим проявлениям может предшествовать появление кожных сыпей, полиартралгии, синдрома Рейно.

    Определяющим симптомом в клинике дерматомиозита служит поражение поперечно-полосатой мускулатуры. Характерна слабость в мышцах шеи, проксимальных отделах нижних и верхних конечностей, приводящая к затруднению выполнения повседневных действий. При тяжелых поражениях пациенты с трудом приподнимаются в постели, не могут удержать голову, самостоятельно передвигаться и держать предметы в руках.

    Вовлечение мускулатуры глотки и верхних пищеварительных путей проявляется нарушением речи, расстройствами глотания, поперхиванием; поражение диафрагмы и межреберных мышц сопровождается нарушением вентиляции легких, развитием застойных пневмоний. Характерным признаком дерматомиозита служит поражение кожи с различными проявлениями. Отмечается развитие периорбитального отека, эритематозно-пятнистой сыпи над верхними веками, в области скул, носогубных складок, крыльев носа, верхней части спины, грудины, суставов (коленных, локтевых, пястно-фаланговых, межфаланговых).

    Типично наличие симптома Готтрона – шелушащихся эритематозных пятен на коже пальцев рук, шелушения и покраснения ладоней, ломкости и исчерченности ногтей, околоногтевой эритемы. Классическим признаком дерматомиозита является чередование на коже очагов депигментации и пигментации в сочетании с телеангиэктазиями, сухость, гиперкератоз и атрофия участков кожи (пойкилодерматомиозит).

    Со стороны слизистых оболочек при дерматомиозите отмечаются явления конъюнктивита, стоматита, отека и гиперемии неба и задней стенки глотки. Иногда наблюдается суставной синдром с поражением коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставов, мелких суставов кистей. При ювенильном дерматомиозите возможно появление внутрикожных, внутрифасциальных и внутримышечных кальцификатов в проекции тазового, плечевого пояса, ягодиц, суставов. Подкожные кальцинаты могут приводить к изъязвлению кожи и выходу отложений кальция наружу в виде крошковатой массы.

    Диагностика дерматомиозита

    Основными диагностическими маркерами дерматомиозита служат характерные клинические проявления поражения кожи и мускулатуры; патоморфологическая трансформация мышечных волокон; повышение уровня сывороточных ферментов; типичные электромиографические изменения. К дополнительным (вспомогательным) критериям диагностики дерматомиозита относятся дисфагия и кальцинозы.

    Достоверность диагноза дерматомиозита не вызывает сомнения при наличии 3-х основных диагностических критериев и кожной сыпи либо 2-х основных, 2-х вспомогательных критериев и кожных проявлений. Вероятность дерматомиозита нельзя исключить при выявлении поражений кожи; при совокупности любых 2-х других основных проявлений, а также при сочетании любого основного и 2-х вспомогательных критериев. Для установления факта полимиозита необходимо наличие 4-х диагностических критериев.

    Картина со стороны крови характеризуется анемией умеренной степени, лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастанием СОЭ в соответствии с активностью процесса. Биохимическими маркерами дерматомиозита служит увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, фибриногена, миоглобина, сиаловых кислот, гаптоглобина, серомукоида, трансаминаз, альдолазы, отражающих остроту поражения мышечной ткани. Иммунологическое исследование крови при дерматомиозите выявляет сниженный тир комплемента, уменьшение количества Т-лимфоцитов, рост уровня иммуноглобулинов IgG и IgM при уменьшении IgA, незначительное количество LE-клеток и антител к ДНК, высокое содержание миозитспецифических антител, наличие неспецифических антител к тиреоглобулину, миозину, эндотелию и т. д.

    При исследовании кожно-мышечных биоптатов определяется картина тяжелого миозита, фиброз, дегенерация, воспалительная инфильтрация мышечных волокон, утрата поперечной исчерченности. Электромиограмма при дерматомиозите фиксирует повышенную мышечную возбудимость, коротковолновые полифазовые изменения, фибриллярные колебания в покое. На рентгенограммах мягких тканей видны участки кальцификации; при рентгенографии легких определяется увеличение размеров сердца, кальцинаты плевры, интерстициальный фиброз легочной ткани. В костях выявляется умеренно выраженный остеопороз.

    Лечение дерматомиозита

    При поражении дыхательной мускулатуры и нёбных мышц необходимо обеспечение функций адекватного дыхания и глотания. Для подавления воспалительных явлений при дерматомиозите применяются кортикостероиды (преднизолон) под контролем сывороточных ферментов крови и клинического состояния пациента. В ходе лечения подбирается оптимальная дозировка кортикостероидов, прием препаратов производится длительно (1-2 года). Возможно проведение стероидной пульс-терапии. Противовоспалительная схема при дерматомиозите может дополняться назначением салицилатов.

    В случае неэффективности кортикостероидной терапии дерматомиозита назначаются иммуносупрессоры цитостатического действия (метотрексат, циклоспорин, азатиоприн). Для контроля кожных проявлений дерматомиозита используются производные 4-аминохинолина (гидроксихлорохин); для нормализации мышечных функций – инъекции неостигмина, АТФ, кокарбоксилазы, витаминов группы B. В терапии дерматомиозитов применяется внутривенное введение иммуноглобулина, сеансы лимфоцитафереза и плазмафереза. В целях профилактики мышечных контрактур назначается комплекс ЛФК.

    Прогноз и профилактика дерматомиозита

    При запущенном течении дерматомиозита летальность в первые 2 года развития заболевания достигает 40%, главным образом, вследствие поражения дыхательной мускулатуры и желудочно-кишечных кровотечений. При тяжелом затяжном характере дерматомиозита развиваются контрактуры и деформации конечностей, приводящие к инвалидности. Своевременная интенсивная кортикостероидная терапия подавляет активность заболевания и существенно улучшает долгосрочный прогноз.

    Мероприятий, предупреждающих развитие дерматомиозита, не разработано. К числу мер вторичной профилактики дерматомиозита относятся диспансерный контроль ревматолога, поддерживающая терапия кортикостероидами, снижение реактивной гиперчувствительности организма, санирование очаговой инфекции.

    Дерматомиозит (полимиозит)

    Дерматомиозит (полимиозит)

    Дерматомиозит или по-другому — болезнь Вагнера является тяжелым диффузным прогрессирующим системным заболеванием соединительной ткани, поражающим скелетную и гладкую мускулатуру, микроциркуляторную систему сосудов, внутренние органы и кожные покровы. Приводит к замене функциональных структур на фиброзные.

    Клиническая картина выражается в виде двигательной дисфункции, васкулита, отеков, эритемы, гиперкератоза и может быть:

    • острой, начинающейся с лихорадки и запоминающегося развития симптомов, без лечения приводит к летальному исходу спустя 2-3 мес., вызванному полным обездвиживанием и тяжелой сердечно-легочной недостаточностью;
    • подострой– с постепенным нарастанием на протяжении нескольких лет мышечной слабости, артралгии, эритемы, изменений во внутренних органах;
    • хронической– с доброкачественным исходом, имеющим циклическое течение и длительные ремиссии, отличается наличием локальных атрофических и склеротических изменений мышц и кожных покровов, причем во внутренних органах происходят компенсированные изменения.

    В результате дерматополимиозит приводит к осложнениям – фиброзу, кальцинозу, атрофии и гнойным инфекциям.

    Болезнь Вагнера встречается редко – 2-6 взрослых особей и 1-2 ребенка на 100 тыс. человек. Патология более распространена в странах на юге Европы. Заболеваемость повышается в весенне-летний сезон, что связывают с инсоляцией — более интенсивным облучением солнечным светом.

    Патогенез

    Начинается патогенетический процесс с неспецифического воздействия — переохлаждения, избыточной солнечной инсоляции, вакцинации, острой интоксикации, травм и прочих экзогенных факторов. Он связан с наличием инфекционных агентов, внедренных в геном мышечных клеток, изменениями нейроэндокринной реактивности или генетической предрасположенностью — наличием антигенов гистосовместимости HLA, связанных с B8 либо DR3.

    При дерматомиозите происходит развитие иммунновоспалительной реакции, направленной на деструкцию измененных внутриядерных структур клеток мускулатуры и кожи. Благодаря перекрестным реакциям в иммунное поражение вовлекаются родственные по антигенам клеточные популяции. Микрофагальные механизмы элиминации из организма иммунокомплексов приводят к активации фиброгенеза и системного воспаления мелких сосудов. Гиперреактивность иммунной системы направлена на разрушение внутриядерного строения вириона, она проявляется наличием в кровотоке антител Mi2, Jo1, SRP, а также аутоантител к ядерным белкам и другим антигенам растворимого типа.

    Классификация

    Примерно в 25-30% случаев отсутствуют кожные симптомы и тогда говорят о частном случае этого системного заболевания – полимиозите.

    В зависимости от происхождения и течения выделяют:

    • первичный идиопатический дерматополимиозит;
    • вторичный паранеопластический или опухолевый тип встречается у особ старше 55 лет на фоне рака молочной железы, легких, яичников, предстательной железы, матки, желудка, толстой кишки, при гемобластозах и прочих злокачественных новообразованиях;
    • ювенильный – детский;
    • полимиозит, сочетающийся с прочими диффузными заболеваниями соединительных тканей.

    Ювенильный дерматомиозит: особенности течения

    Отличается очаговым кальцинозом таких мягких тканей как мышцы, эпидермис и подкожная жировая клетчатка. Депозиты солей кальция – гидроксиапатиты могут откладываться на поверхности и глубоко, образуя ограниченные единичные или диффузно расположенные узелки и псевдоопухоли. Поверхностные бляшки с кальцинатами вызывают воспалительные реакции окружающих тканей, они нагнивают и отторгаются в виде крошковатой массы.

    Как и у взрослых наблюдаются классические высыпания и симптом Готтрона. Постепенно нарастающая мышечная слабость начинается с причудливой походки ребенка, которая в дальнейшем еще больше сковывает движения, не давая возможности играть, бегать и обслуживать себя.

    Причины

    Патология полиэтиологическая, ей предшествует множество факторов:

    • латентные инфекционные агенты: вирусы гриппа, парагриппа, гепатита B, пикорнавирусы, парвовирусная инфекция, бактериологические возбудителиболезни Лайма и бета-гемолитические стрептококкигруппы А, простейшие, например, токсоплазмы;
    • злокачественные новообразования;
    • вакцинирование от тифа, кори, паротита, холеры, краснухи;
    • терапия Д-пеницилламинами, гормонами роста.

    Симптомы дерматомиозита

    Болезнь Вагнера представляет собой целый симпатокомплекс, обусловленный прежде всего генерализованными нарушениями микроциркуляторного кровяного русла и проявляющийся со стороны различных органов и систем, больше всего – со стороны эпидермиса и мускулатуры.

    Кожные проявления дерматомиозита

    Симптом Готтрона – наличие розовых и ярко-красных шелушащихся папул, бляшек, локализованных на разгибательных поверхностях суставов, таких как: межфаланговые и пястнофаланговые складки, локтевые и коленные сгибы. Неяркие покраснения могут самопроизвольно регрессировать и оказываться полностью обратимыми.

    Необычная гелиотропная сыпь также характеризует дерматомиозит, кожные проявления при этом лилового или красного цвета, размещаются преимущественно на верхних подвижных веках и сочетаются с периорбитальной отечностью, еще часто называется симптомом «лиловых дерматомиозитных очков». Также расположение сыпи может напоминать шаль, поражая V-образную зону груди, шею, живот, верхнюю часть спины и рук, бедра и ягодицы. По виду может напоминать ветки дерева бордово-синюшного цвета как телеангиоэктазии и ливедо.

    Кожные проявления дерматомиозита: А — лиловые очки, В, С — гелиотропная сыпь, D — эритематозные изменения «руки мастерового»

    У больных развивается фотодерматит – повышение чувствительности к солнечным лучам открытой поверхности кожи.

    Ранним симптомом дерматомиозита считается изменения ногтей – покраснение и разрастание кожи вокруг ногтевой пластинки.

    Проявления системного мышечного поражения

    Главные симптомы полимиозита – это атрофия и мышечная слабость, которая обычно симметрична и вовлекает в патологический процесс плечевой и тазовый пояс, сгибатели шеи и мышцы брюшного пресса, проявляется сложностью подъема по лестнице, вставания со стула, удержания головы.

    Опаснее всего, когда задеты дыхательные, глазодвигательные и глотательные мышцы, ведь это провоцирует дыхательную недостаточность, дезориентацию и диплопию, трудности во время акта глотания (дисфагия), охриплость и изменения голоса. Воспалительный процесс в мускулатуре может сопровождаться болевым синдромом — миалгией. Нарушения кровоснабжения и трофики вызывает уменьшение мышечной массы, развитие тяжелого некротического миозита, в результате происходит разрастание соединительной ткани в мышечных волокнах и образование уплотнений, а также сухожильно-мышечных контрактур.

    Влияние на сердечно-сосудистую систему вызывает не только патологию миокарда — миокардит, но и коронарных сосудов и всех трех оболочек сердца, провоцируя тахикардию, артериальную гипотензию, приглушенность тонов, дилатационную кардиопатию, нарушения сердечного ритма, вплоть до AV-блокады и инфаркта.

    Изменения в легких

    Обычно это вторичные осложнения, вызванные гиповентиляцией в результате слабости дыхательных мышц и диафрагмы, развитием инфекции, аспирацией при глотании. Чаще всего они приводят к фиброзирующему альвеолиту, базальному пневмофиброзу, интерстициальной пневмонии и даже метастатическим новообразованиям. Главными проявлениями являются такие симптомы как:

      ; ;
    • непродуктивный кашель; ;
    • крепитация– хрустящий звук, выявляющийся при аускультации;
    • уменьшение объемов и диффузионных характеристик легких.

    Другие проявления дерматополимиозита

    • скованность движений – вследствие поражения суставов ( артралгии и артрита), что может сопровождаться их припухлостью и болями;
    • субфебрильная температура – до 38° в острых фазах;
    • развитие гастрита, колита, эрозивно-язвенных поражений и геморрагиипрактически в 50% случаев приводят к утрате веса и спровоцированы изменениями сосудов и нарушениями питания слизистых ЖКТ, проходимости нервных импульсов и перистальтики; – онемение рук и холодные пальцы после действия холода, эмоционального стрессалибо без явных причин, что в итоге вызывает боль и отечность, багрово-красный цвет кожных покровов;
    • конъюнктивит, стоматит и другие поражения слизистых;
    • умеренная гепатомегалия и незначительные нарушения функции печени; – наличие плотных распространенных отеков;
    • нарушения чувствительности — гиперестезии, гипералгезии, арефлексии, чаще всего вызванные полиневритом;
    • гормональный дисбаланс, сопровождающийся функциональными нарушениями работы половых желез и гипофизарно-надпочечниковой системы.

    Анализы и диагностика

    При подозрении на дерматомиозит необходим первичный осмотр и изучение состояния больного, сбор данных анамнеза и жалоб. В анализах крови можно выявить:

    • незначительное повышение СОЭ;
    • умеренный лейкоцитоз;
    • увеличенное количество миоглобина, фибриногена, креатина, мочевой кислоты, гаптоглобинов, серомукоида, α-2-иγ-глобулинов;
    • повышение ферментативной активности, вызванной мышечным распадом, наибольшее диагностическое значение имеет креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, АЛТ, АСТ, альдолаза.

    При полимиозите важны электромиографические исследования нормальной электрической активности расслабленных мышц, низкоамплитудной — при их произвольных сокращениях, а также изучение коротких, полифазных потенциалов моторных единиц, выявляющих спонтанные потенциалы фибрилляции.

    Для подтверждения диагноза следует провести:

    Лечение дерматомиозита

    В основном лечение дерматомиозита медикаментозное. Обычно для ликвидации иммунновоспалительного фиброзирующего процесса назначают:

    Кроме того, лечение полимиозита может включать симптоматическую коррекцию нарушений работы органов и систем – прием сердечных гликозидов, гепатопротекторов, поливитаминных комплексов, нестероидных противовоспалительных препаратов и средств, улучшающих нервно-мышечную передачу и повышающих метаболические процессы в мышечных тканях. При обнаружении глубинного или поверхностного отложения кальцинатов вводят внутривенно с 5%-раствором глюкозы динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, которая образует комплексы с ионами кальция, и они выводятся из организма.

    В ходе лечения важно сохранять объем движений и препятствовать мышечной слабости, образованию контрактур, к примеру, при помощи лечебной физкультуры. Больным категорически противопоказана иммобилизация.

    Дерматомиозит

    Эта акция – для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб, Яндекс.Дзене и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы.

    Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

    В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

    Гуляев Сергей Викторович

    Врач-ревматолог, терапевт, нефролог

    Кандидат медицинских наук

    Дерматомиозит – это аутоиммунное заболевание с поражением мышечной ткани человека, нарушениями двигательных функций и образованием отеков и эритем на коже. Это тяжелое прогрессирующее заболевание, прогноз которого зависит от тяжести течения.

    Заболевают чаще всего взрослые (преимущественно женщины) в возрасте старше 40 лет. Но встречается дерматомиозит и у детей в возрасте 5 – 15 лет. Ювенильный дерматомиозит (или юношеский дерматомиозит) нередко поражает девочек во время полового созревания.

    Дерматомиозит имеет сходство с полимиозитом, в обоих случаях происходит поражение мышечной ткани организма, но для дерматомиозита свойственны еще и кожные проявления.

    Виды заболевания

    В зависимости от причины патологического процесса, встречается 2 вида заболевания:

    • первичный или идиопатический дерматомиозит (самостоятельно появляющаяся патология);
    • вторичный, в частности паранеопластический дерматомиозит (возникает на фоне некоторых болезней, менее распространенная форма).

    Заболевание может протекать в острой, подострой и хронической форме.

    Дерматомиозит – редкое, но крайне опасное заболевание! Поражение дыхательной мускулатуры, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (кровотечения, перфорация) нередко приводят к летальному исходу. Ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение позволяют остановить прогрессирование дерматомиозита. Поэтому при появлении первых симптомов заболевания нужно срочно обратиться к врачу-ревматологу!

    Симптомы дерматомиозита

    Дерматомиозит – болезнь коварная, проявляется постепенно, сопровождаясь слабостью и болью в мышцах. И человек, чувствуя эти симптомы, может подумать, что он просто переутомился. Но есть существенное различие: мышцы от усталости обычно болят после тяжелой физической нагрузки и в конце дня, а при дерматомиозите они начинают «ныть» уже с утра.

    Иногда, хотя и редко, встречается стремительное развитие болезни с появлением кожной сыпи, синдромом Рейно (побеление пальцев и потеря их чувствительности) и полиартралгиями.

    В обычных случаях на появление развернутой картины болезни уходит от 4 до 6 месяцев.

    Характерные проявления дерматомиозита могут быть следующими:

    • симметричное поражение и отек мышц плечевого пояса, таза и шеи, как и при полимиозите (мышцы предплечий, кистей, стоп и голеней, как правило, не затронуты, пациент с трудом поднимается с низкого стула, но легко встает «на цыпочки»);
    • нарастающая мышечная болезненность;
    • воспаление кожи с различными проявлениями (эриматозно-пятнистая сыпь над верхним веками, на скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, на волосистой части головы, на груди и спине, в области коленных, локтевых и других суставов);
    • появление шелушащихся пятен, трещин, красноты на ладонях («рука механика»), ломкость ногтей, фотодерматит, поражение околоногтевой кутикулы;
    • воспаление кистевых, локтевых и коленных суставов (так же, как и при ревматоидном артрите);
    • проявления синдрома Рейно с резким побелением кожи рук на холоде, потерей чувствительности кожи пальцев;
    • дисфагия (затрудненное глотание), одышка, кашель;
    • повышение температуры тела, снижение веса.

    У детей чаще всего болезнь протекает в более острой форме, появляются следующие симптомы: лихорадка, покраснение кожи, кальциноз мягких тканей кожи в районе локтей, коленей и ягодиц.

    Анализ крови на онкомаркеры

    Причины дерматомиозита

    Дерматомиозит, также как, и полимиозит, относится к аутоиммунным заболеваниям. И на сегодняшний день причины болезней, при которых наш иммунитет выходит из-под контроля и начинает расправляться с клетками собственного организма, не установлены. Есть вероятность, что имеется генетическая предрасположенность к этому заболеванию.

    Кроме того, дерматомиозит могут спровоцировать вирусы гриппа, парагриппа, гепатита В, а также парвовирусы, пикорнавирусы и т.д.

    Возможно появление заболевания после вакцинации от кори, краснухи.

    Также вероятно негативное влияние длительного пребывания на солнце, переохлаждения организма, аллергии на некоторые виды лекарств.

    Болезнь сопровождается нарушениями со стороны нашего иммунитета. Этому заболеванию подвержены женщины климактерического возраста, когда резко падает уровень женских гормонов.

    Не полагайтесь на интуицию, советы из интернета и рекомендации «бывалых» знакомых. Диагностика ревматологических заболеваний, в частности, дерматомиозита – очень сложный процесс, требующий высочайшего профессионализма от врача и терпения от пациента. Хорошего прогноза можно добиться только при корректном лечении дерматомиозита на ранней стадии!

    Диагностика дерматомиозита:

    • исследование сыворотки крови на КФК (креатинфосфокиназа), так как этот фермент является одним из основных маркеров поражения мышц;
    • биопсия из мышц бедра или плеча (может показать скопление иммунных клеток);
    • игольчатая электромиография (позволяет определить характер поражения: мышечное или неврогенное);
    • компьютерная томография грудной клетки(помогает определить степень поражения легких);
    • компьютерная томография бедра (выявляет отек мышечной ткани);
    • анализ крови на онкомаркеры (позволяет исключить опухолевые процессы).

    Возможно, потребуется провести комплексное обследование органов ЖКТ с включением гастроскопии, колоноскопии и рентгенографии.

    Болезнь Вагнера – дерматомиозит

    Дерматомиозит. Причины появления и диагностика

    а) Пример из истории болезни. 55-летняя латиноамериканка обратилась к врачу по поводу распространенной сыпи и повышенной мышечной слабости. Сыпь появилась у нее два месяца назад, предположительно как фоточувствительная реакция на новый назначенный препарат гидрохлоротиазид. Пациентка прекратила прием гидрохлоротиазида, и после применения местных кортикостероидов выраженность сыпи уменьшилась. В последнее время женщина испытывала затруднения при вставании со стула, ходьбе и поднимании рук над головой. При осмотре была выявлена гелиотропная сыпь, натогномоничная для дерматомиозита, и папулы Готтрона.
    Отмечалась также околоногтевая эритема и чешуйки красного цвета па волосистой части кожи головы. При неврологическом исследовании была выявлена проксимальная миопатия. Больная также жаловалась на затруднения при глотании хлеба. Активность ферментов мышечной ткани была повышена в незначительной степени. Лечение, заключавшееся в ежедневном приеме 60 мг преднизона и аппликации местных стероидов на пораженные участки, оказалось эффективным и две недели спустя самочувствие пациентки улучшилось, при этом сыпь побледнела. После шестинедельного ежедневного приема преднизона в дозе 60 мг больной назначен метотрексат еженедельно по 10 мг с целью последующего постепенного снижения дозы стероидов. Некоторое время улучшение продолжалось, по после снижения дозы стероидов высыпания рецидивировали.
    Была назначена физиотерапия и начато лечение микроэлементами кальция для предупреждения стероид-индуцированного остеопороза. Для минимизации побочных действий метотрексата больная также принимала по I г фолиевой кислоты ежедневно. Шесть месяцев спустя она чувствовала себя хорошо, принимая 7,5 мг метотрексата еженедельно и 20 мг преднизолона ежедневно.

    Начальные проявления дерматомиозита на груди, лице и руках у 55-летней женщины: наблюдается выраженная эритема фиолетового цвета с шелушением. Интенсивная темнокрасная эритема особенно заметна на лице сбоку Крупный план гелиотропной (фиолетовой) сыпи вокруг глаз у пациентки, представленной на рисунке выше Двусторонняя гелиотропная сыпь у пациентки, представленной на рисунке выше – патогномоничный признак дерматомиозита Поражение кисти у пациентки, представленной на рисунке выше: над суставами пальцев кисти стрелками отмечены две папулы Готтрона, обратите также внимание на эритематозные ногтевые валики – околоногтевую эритему

    б) Распространенность (эпидемиология):

    • Редкое идиопатическое воспалительное заболевание, поражающее поперечно-полосатые (скелетные) мышцы и кожу.
    – Прегрессирующая симметричная слабость проксимальных мышц.
    – Характерная гелиотропная сыпь.

    • Заболеваемость дерматомиозитом составляет 5,5 случаев на 1 млн человек ежегодно.
    • Наиболее часто болеют женщины, соотношение по лов 2:11.
    • Заболевание развикается в любом возрасте, по чаще отмечается у детей и взрослых старше 40 лет.

    • Сочетание со злокачественными опухолями наблюдается в 15-25% случаев, в основном опухоли выявляются у больных старше 50 лет.
    • С дерматомиозитом наиболее часто ассоциируются злокачественные опухоли молочной железы, яичников, легких, желудочно-кишечного тракта. У пациентов, страдающих дерматомиозитом и раком, преобладает рак яичников. У детей с дерматомиозитом рак, как правило, не развивается.

    в) Этиология (причины), патогенез (патология):

    • Полагают, что дерматомиозит является аутоиммунным заболеванием неизвестной этиологии. Определенную роль в патогенезе заболевания могут играть факторы окружающей среды и инфекционные агенты.
    Дерматомиозит является микроангиопатией, поражающей кожу и мышцы. Мышечная слабость и кожные проявления могут быть результатом активации и отложения комплемента, вызывающего лизис эндомизиальных капилляров и мышечную ишемию.

    Улучшение у пациентки после двух недель перорального приема преднизона. Вокруг глаз и в области декольте все еще определяется гелиотропная сыпь. Эритема на границе роста волос служит проявлением поражения волосистой части кожи головы Классическая гелиотропная сыпь вокруг глаз у 19-летней девушки была расценена как дерматомиозит («гелио-тропный» цвет – розово-фиолетовый оттенок, характерный для цветков гелиотропа). Сыпь разрешилась после приема преднизона и гидроксихлорохина Поражение кисти с папулами Готтрона в области суставов пальцев у 19-летней девушки, представленной на рисунке выше. Отмечается эритема ногтевого валика и «рваная» кутикула (симптом Самитца) Ювенильный дерматомиозит у мальчика. Обратите внимание, что эритематозные папулы и бляшки локализуются в основном над суставами пальцев и отсутствуют на участках между суставами. Это типичный пример папул Готтрона, которые особенно выражены при ювенильном дерматомиозите

    г) Клиника:
    • Двусторонняя периорбитальная гелиотропная эритема (патогномоничная) и шелушащийся фиолетовый папулезный дерматит у пациентов с жалобами на слабость мышц проксимальных отделов конечностей указывают на дерматомиозит.
    • В классических случаях пациенты жалуются на затруднения при подъеме по лестнице, вставании с места или причесывании волос. Кожные проявления могут предшествовать или сопутствовать поражению мышц, либо возникают вслед за таким поражением. Иногда кожные высыпания наблюдаются более чем за год до развития мышечной слабости.
    • Поражение кистей включает аномалии ногтевых валиков и папулы Готтрона. «Изъеденные молью» кутикулы, так называемый симптом Самитца, сочетаются с околоногтевой эритемой и телеангиэктазиями.
    • Папулы Готтрона – однородные фиолетово-красные папулы – в типичных случаях располагаются над пальцевыми суставами и по боковым поверхностям пальцев. Вместо папул или в дополнение к ним на суставах пальцев могут наблюдаться бляшки. Папулы особенно выражены в случаях ювенильного дерматомиозита.

    д) Локализация дерматомиозита:
    • Лицо – характерна гелиотропная сыпь вокруг глаз. «Гелиотропный» цвет является розово-фиолетовым оттенком, в который окрашены цветки гелиотропа. Наблюдается также гелиотропная сыпь темно-красного цвета. Гелиотропная сыпь двусторонняя и симметричная.
    • Поражение кистей обычно проявляется папулами Готтрона (и бляшками), аномалиями ногтевых валиков и кутикул.
    • Шея и верхняя часть туловища – красная сыпь или высыпания по типу пойкилодермии развиваются в области декольте или в «области шали» (область шеи и плеч). Пойкилодермия проявляется гиперпигментацией кожи различных оттенков, что связано с телеангиэктазиями. Высыпания на этих участках могут шелушиться, напоминая псориаз.

    • На конечностях могут возникать эритематозные бляшки и папулы с шелушением.
    • Волосистая часть кожи головы часто поражается эритемой и шелушением, эти проявления напоминают себорею или псориаз.
    • Участки, открытые воздействию солнца, поражаются чаще, их вид ухудшается при инсоляции. Этот факт объясняет наличие большинства кожных признаков на лице и верхней области груди. Несмотря на это, пациенты редко жалуются на фоточувствительность.

    е) Анализы при дерматомиозите:
    • Повышенная активность мышечных ферментов, признаки воспаления на электромиограмме и воспалительные инфильтраты в мышечных биоптатах подтверждают диагноз дерматомиозита. В острую активную фазу заболевания может повышаться активность следующих мышечных ферментов: креатининкиназы, лактатдегидрогеназы, алаиинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и альдолазы. Следует отметить, что необходимо определить уровни всех ферментов, поскольку повышенную активность может иметь только один из них.
    • У пациентов с характерными кожными признаками и повышенным уровнем мышечных ферментов диагноз может быть установлен с полной уверенностью.
    Если проявления являются не такими очевидными, проводится электромиография и биопсия мышц.

    • Диагноз может быть подтвержден положительным результатом тестов па наличие антител, таких как AHA, анти-Mi-2 и анти-jo-1. Обязательное определение этих антител при диагностике дерматомиозита не требуется, поскольку фактически эти миозит-специфичные антитела положительны только у 30% пациентов с дерматомиозитом. Пациенты с анти-Mi-2 обычно имеют лучший прогноз.
    • Другие папулосквамозные заболевания, такие как простой лишай и псориаз, следует дифференцировать путем биопсии, однако гистологическая картина дерматомиозита не отличается от таковой при кожной красной волчанке.

    Дерматомиозит

    Сегодня болезнь устанавливают на основании изменения показателей крови и по результатам электромиографических тестов. Как правило, медики применяют гормоны для длительного лечения. Однако, несмотря на то, что организм положительно реагирует на них в самом начале, рецидивы по волнообразному принципу являются скорее правилом, чем исключением.

    Как появляется дерматомиозит

    Дерматомиозит

    Четкая зависимость развития болезни от факторов, ее провоцирующих, на данный момент не установлена. Это говорит о том, что при одинаковых симптомах и клинической картине у одного человека болезнь может развиваться, а у другого ее нет.

    Предполагается, что наиболее решительное воздействие на появление болезни оказывают определенные вирусы в сочетании с генетической предрасположенностью. Специфических тестов на превентивное установление такой склонности не существует. Присутствие «спящих» вирусов внутри мышц стимулирует иммунную систему и та, вместо поиска и устранения вирусных агентов, «путает» их с собственными мышцами и начинает образовывать аутоантитела. В результате получается так, что иммунная система организма убивает мышечные клетки этого же организма. Такое «нападение» не возникает на ровном месте. Необходимо спусковое событие, а это может быть банальное переохлаждение, длительный стресс с выбросом больших доз гормонов, вакцинация от болезней, вообще никак не связанными с рассматриваемой.

    На первом этапе клинического проявления заболевания на наблюдается. Оно маскируется, как и многие осложнения после перенесенной вирусной болезни, под сильную усталость. Вся проблема в том, что человек, вместо того, чтобы «вылежаться», снизив на длительный срок нагрузку до минимума, наоборот, начинает активничать, надеясь на выносливость организма. «Уставшая» за время борьбы с вирусами иммунная система «считает» по-своему.

    Дерматомиозит: лечение, симптомы

    Важно, что четких границ между стадиями развития дерматомиозита нет. Как и не существует хотя бы приблизительных сроков. Слабость в мышцах, которую вызывает дерматомиозит, может длится годами. Человек продолжает считать такое проявление усталостью, большими физическими нагрузками или, наоборот, сидячим образом жизни.

    Когда ресурсы организма исчерпаны, начинается этап осложнений. Человек чувствует неспособность к работе не только в гладких и поперечно-полосатых мышцах нижней части тела, но и в зоне шеи. Также затрудняется акт глотания, изменяется речь, появляются откашливания сначала при еде, а затем и при бессознательном сглатывании слюны. После этого появившиеся застойные явления ухудшают работу легких и приводят к осложнению в виде резкой и тяжелой пневмонии. Сложность ее лечения состоит в том, что причина, ее вызывающая не может быть устранена. Нередко пациент погибает просто от того, что врачи не в силах справится с появившимся воспалением легких.

    Со стороны кожи дерматомиозит вызывает сухость, нарушение кровоснабжения, появления эритем на пальцах, изменение структуры и формы ногтевой пластины.

    Лечение, профилактика и прогнозы

    Дерматомиозит

    Болезнь лечится высокими дозами гормонов. Они неизбежны, и именно в этом случае хочется сказать, что лечение одной болезни может спровоцировать развитие других. Поэтому сами препараты, дозировку и длительность курса определяет врач. Он же диагностирует заболевание на основании клинической картины, жалоб пациента и данных по анализу крови. При совпадении более 2 факторов считается, что пациент носит в себе ген предрасположенности к болезни.

    Прогнозы развития болезни зависят от стадии, при которой дерматомиозит был установлен. Чаще всего он диагностируется уже на третьей стадии, когда появляются симптомы вплоть до невозможности приема пищи.

    До появления остеопороза и кальцификации усиленная доза правильно подобранных кортикостероидов в состоянии остановить болезнь на том этапе, на котором она еще не является разрушительной для всего организма.

    Дерматомиозит.

    Несмотря на способы лечения и зарекомендовавшие себя подходы, прогнозы по избавлению от заболевания крайне осторожны на всех этапах. Методов предотвращения болезни не существует. В целых профилактики ученые рекомендуют гражданам максимально защитить себя от вирусных болезней путем правильного образа жизни, прививок, а при первых признаках вирусной нагрузки (даже если речь идет о банальном ОРВИ) обращаться к участковому врачу и садится на добровольный домашний или больничный режим.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: